Jaká je role regionálních ambulantních onkologů v péči o pacienty s karcinomem plic?
V ideálním případě se jedná o lékaře, kteří poskytují standardní léčebnou a dispenzární péči v úzké spolupráci se specializovaným pneumoonkologickým centrem v rámci KOC. Centra pak zodpovídají především za správnou indikaci terapeutických postupů cestou multidisciplinárních týmů, zabývají se komplikovanými případy, vzácnými diagnózami a specializují se na inovativní léčebné postupy a klinické studie.
S ohledem na nasmlouvaný rozsah péče jsou regionální ambulantní onkologové lékaři erudovaní v otázkách aplikace systémové léčby a managementu případných nežádoucích účinků. Pravidelně se vzdělávají. A i přes převahu ambulantních výkonů mají v případě potřeby návaznost na regionální lůžková pracoviště. Spřátelený systém regionálních onkologických pracovišť by pak v řadě případů mohl výrazně ulehčit přetíženým pneumoonkologickým centrům a přiblížit kvalitní onkologickou péči více do regionů.
Jací pacienti patří do center a proč? Kdy je tedy na místě je do nich odeslat?
V první řadě je to každý operabilní pacient s resekabilním či potenciálně resekabilním karcinomem plic. Základem fungování center je multidisciplinarita péče. Součástí specializovaných týmů jsou proto zkušení hrudní chirurgové, kliničtí a radiační onkologové, pneumologové, radiologové, patologové a další specialisté. Vedle samotného chirurgického výkonu je totiž neméně důležitá návaznost ostatní specializované péče. Zkušený radiolog upřesní rozsah onemocnění a v případě nejasností doporučí doplňující zobrazovací či bioptická vyšetření. Pneumolog zhodnotí únosnost rozsahu plánované operace s ohledem na podrobné funkční vyšetření plic, často i ergometrii. Pneumoonkolog (klinický onkolog) a radiační onkolog zváží možnosti neoadjuvantní či adjuvantní systémové léčby a radioterapie s ohledem na stav pacienta a závěr patologa.
Vzhledem ke znatelným pokrokům v léčbě časných stadií plicního karcinomu s využitím imunoterapie a cílené léčby jsou tyto případy posuzovány velmi individuálně. Základem úspěchu je komplexní plán včetně plánu návazné léčby a dispenzarizace. V našem centru ve Fakultní nemocnici Bulovka provádíme komplexní diagnostiku pacientů s podezřením na karcinom plic. Standardem je radiologický staging a bronchologické vyšetření, při němž většinou provedeme také biopsii tumoru či podezřelých mediastinálních lymfatických uzlin. Případ dále prezentujeme v rámci indikačního multidisciplinárního týmu naší kliniky, jehož se účastní i zkušený hrudní chirurg. Po chirurgickém výkonu je pacient referován zpět na naše pracoviště k následné pneumoonkologické péči nebo dispenzarizaci.
Kdy a u koho, respektive ve kterém stadiu onemocnění je vhodný okamžik vyšetřit prediktivní markery?
Jako prediktivní markery můžeme označit zjištěné faktory nádoru či pacienta, jejichž pozitivita v daném případě předpovídá odpověď na terapii. U neskvamózního NSCLC vyšetřujeme reflexně u všech pacientů mutace v genech EGFR, ALK a ROS1. Znalost výsledků je esenciální při volbě léčebného režimu a jejich negativita potom podmínkou úhrady imunoterapie. Tato vyšetření nabyla recentně významu také v časných stadiích vzhledem k úhradě osimertinibu v adjuvanci ve stadiích IB−IIIA.
Řada pneumoonkologických center testuje i další řídicí mutace v souborech předdefinovaných panelů v rámci sekvenování nové generace (NGS), na něž lze cílit. Mezi takové patří například mutace v genech BRAF, ERBB2, NTRK1, NTRK2, NTRK3, RET, KRAS, MET a dalších. Kromě molekulárně genetických markerů řadíme mezi prediktivní faktory také expresi ligandu receptoru programované buněčné smrti 1 (PD-L1), na jejíž procentuální hodnotě závisí i volba léčebného režimu.
Ze zkušenosti tato vyšetření provádíme vždy vstupně při primodiagnostice, případně při progresi s cílem identifikovat mechanismus rezistence. Relativní kontraindikací může být horší výkonnostní stav (PS > 2), protože takový pacient bude profitovat spíš ze symptomatické terapie a nákladné vyšetření markerů by nebylo klinicky výtěžné.
Jak toto vyšetření probíhá?
Je vždy v režii certifikovaných referenčních laboratoří pro provádění výkonů prediktivní diagnostiky, kterých je v Česku aktuálně 14. Většina z nich nabízí specifické metody pro testování markerů jednotlivě, a to imunohistochemicky, metodami in situ hybridizace, polymerázové řetězové reakce (PCR) nebo pomocí somatického sekvenování užitím NGS. Postupy jsou standardizované a od odeslání vzorku do laboratoře vyšetření většinou netrvá déle než 14 dní. Mezi laboratořemi připouštím mírnou variabilitu.
Jsou prediktivní markery z vaší zkušenosti vyšetřovány dostatečně a ve správnou dobu?
Pokud mohu mluvit za pacienty ve FN Bulovka, tak ano, stejně jako v jiných velkých pneumoonkologických centrech. Obtížnější je to někdy v případě pacientů referovaných z objemově menších regionálních pracovišť. Setkáváme se s případy, kdy testování neprobíhá tak reflexivně, jak bychom si asi představovali, nebo se dokonce vzorek v procesu ztratí.
Co dělat, když z vyšetření prediktivních markerů vychází více možností jak postupovat dál?
Je pravdou, že zejména výsledky NGS nám v individuálních případech mohou rozhodování trochu zkomplikovat. Míra koexistence klinicky významných aktivačních mutací je však spíše nízká. Přednost mají téměř vždy aktivační mutace, na které lze cílit, před mírou exprese PD-L1. Řídíme se nejlepšími výsledky klinických studií a jsme limitováni úhradou. Nejjednodušší a správnou cestou je právě individuální posuzování případů v rámci multidisciplinárních týmů.
Je tedy žádoucí diskutovat volbu cílené léčby v rámci multidisciplinárních týmů?
Ano, vždy.
Mluvíte s pacienty o možnostech terapie. Pokud ano, jakým způsobem?
Často ani nemáme na výběr, neboť někteří pacienti a jejich rodiny přicházejí již přímo s dotazy na „biologickou léčbu“. Obecně pacienta informujeme o všech variantách terapie, v zásadě doporučujeme z našeho pohledu nejlepší možný postup a vysvětlujeme potenciální rizika alternativ. Je na nemocném, aby s postupem souhlasil nebo jej odmítnul. V souvislosti s jednotlivými režimy probíráme kromě jejich přínosů také případné nežádoucí účinky, které mohou jedince limitovat. Osobně se snažím vždy zmínit, že indikace konkrétního postupu vychází z konsenzu více odborníků a že jsem si ji nevymyslel jen tak od stolu. Každopádně s pacienty mluvíme vždy na rovinu a neslibujeme nesplnitelné.
Kterým faktorům při výběru cílené léčby karcinomu plic není dle vašeho názoru obecně věnována taková pozornost, jakou by si zasloužily?
Myslím si, že bychom měli mnohem více pozornosti věnovat farmakologické anamnéze pacienta a řešit potenciální lékové interakce. Výrazně si můžeme ulehčit práci zapojením klinického farmaceuta. Ve FN Bulovka funguje skvělý tým klinických farmaceutů pod vedením PharmDr. Jany Gregorové, Ph.D., kteří vždy ochotně pomohou snížit rizika interakcí na minimum. Mezi další opomíjené faktory patří například nutriční podpora, edukace pacienta ohledně změny životního stylu a zejména protikuřácká intervence, protože je známo, že aktivní kouření může významně snižovat efekt cílené terapie.
Jaké benefity cílené léčby pozorujete v praxi nejčastěji?
Pokud se budeme bavit o cílené léčbě u nemocných s prokázanou aktivační mutací, pak vidím výhod hned několik. Obecně lze říci, že tito pacienti mají vyšší šanci na dobrou klinickou odpověď a udržení kvality života. Majoritně se navíc jedná o perorální léčbu ve formě tablet, která je dobře tolerována s dobře zvladatelnými nežádoucími účinky, například vyrážkou či průjmem. Vynecháme tak otravné žilní vstupy a pobyty pacientů na stacionáři. U některých preparátů je dokonce úhrada stanovená i pro nemocné v hraničním výkonnostním stavu (PS 2). Z vlastní zkušenosti také vím, že léčebný efekt má vcelku rychlý nástup, v řádů týdnů až prvních měsíců.
Za posledních 10 let došlo na poli diagnostiky a léčby karcinomu plic k výraznému pokroku. Imunoterapie a cílená léčba se pomalu posouvá k časnějším stadiím a úspěšně zlepšuje prognózu pacientů. Většina nemocných je však stále diagnostikována v pokročilém stadiu, kde se i přes významné prodloužení přežívání jedná o léčbu paliativní.
Kristýna Poulová
redakce proLékaře.cz
