Farmakoterapie glaukomu v kostce dle aktuálních doporučení Evropské glaukomové společnosti

Úvod 

Glaukom neboli zelený zákal je onemocnění charakterizované zvýšeným nitroočním tlakem (IOP) a s tím spojenými změnami vnitřních struktur oka a poškozením zrakového nervu, což může vést až k poruchám vizu. Podstatou terapie je snižování IOP na optimální úroveň, většinou prostřednictvím léčiv ve formě očních kapek. Vedle farmakoterapie se pacientům doporučuje dodržovat zdravý životní styl (bez alkoholu a kouření) a věnovat pozornost léčbě případných dalších onemocnění (mj. hypertenze, hypotenze či diabetu). 

Základní principy farmakoterapie glaukomu

Léčba je považována za účinnou, pokud je snížení IOP srovnatelné s publikovanými výsledky pro dané léčivo na obdobné populaci. Nejvyšší redukce IOP je dosaženo analogy prostaglandinu (PGAs), dále neselektivními betablokátory, inhibitory rhokinázy, alfaadrenergními agonisty, selektivními betablokátory a lokálními inhibitory karboanhydrázy.

Dle mechanismu působení lze preparáty indikované pro léčbu glaukomu rozdělit do 3 skupin: látky snižující tvorbu nitrooční tekutiny, látky ovlivňující odtok nitrooční tekutiny a látky působící osmoticky. 

Zahájení léčby monoterapií 

Pro minimalizaci výskytu nežádoucích účinků by mělo být podáváno co nejmenší množství léčiva potřebné k dosažení požadované terapeutické odpovědi. Doporučuje se začít monoterapií. Při volbě léčiva zohledňujeme kromě účinnosti přípravku a cílového IOP systémové kontraindikace (alergie, respirační onemocnění, arytmie, konkomitantní medikace), oční povrch (s případnou preferencí přípravků bez konzervačních látek), průvodní onemocnění oka, ale také předpokládanou adherenci pacienta k léčbě, kvalitu jeho života a cenu léku. Efekt terapie závisí na IOP ve stavu bez léčby − k většímu snížení dochází u pacientů s vyššími neléčenými hodnotami IOP.

Po úspěšném snížení hladiny IOP se doporučuje pravidelné vyšetření očního pozadí, nitroočního tlaku, zorného pole a zajímáme se o možné příznaky dekompenzace i celkovou kvalitu života pacienta (zamlžené vidění, vnímání barevných kruhů kolem bodových zdrojů světla, bolest oka či hlavy, přítomnost nevolnosti nebo zvracení). 

Záměna léčiva v rámci monoterapie 

Pokud počáteční léčba není účinná nebo léčivo není tolerováno, je třeba přejít na jinou monoterapii (ze stejné či jiné skupiny léčiv). Změna monoterapie se upřednostňuje před přidáním druhého léčiva. Možností je také laserová trabekuloplastika.  

Kombinovaná terapie 

Ve vybraných případech, jako je například pokročilý glaukom nebo velmi vysoký IOP, u něhož není dosaženo cílového IOP pouze jedním léčivem nebo je to nepravděpodobné, lze doporučit nasazení kombinované terapie. S výhodou se využívá fixní kombinovaná terapie (napomáhá udržet adherenci k léčbě a omezuje expozici konzervačním látkám).

Pokud není dosaženo dostatečné kompenzace ani dvěma léčivy, lze zvážit nasazení třetího, případně operaci. Laserové a chirurgické výkony jsou součástí terapie pokročilého glaukomu, přičemž nepenetrující operace (sklerektomie, trabekulotomie) jsou zpravidla dostatečně efektivní a navíc bezpečnější než penetrující trabekulektomie, kterou lze ovšem dosáhnout výraznějšího snížení IOP. 

V případě nejistoty ohledně účinnosti léčby je možné dočasně vysadit medikaci a přehodnotit terapii na základě neléčeného IOP. Vždy cílíme na dosažení terapeutické odpovědi za použití co nejmenšího množství léčiva a s tím spojených vedlejších účinků, komplikací, nákladů a dopadů na život pacienta.  

Vliv konzervantů na lokální toxicitu

Konzervanty v topických léčivech mohou způsobit nebo zhoršit již existující onemocnění očního povrchu (OSDs − ocular surface diseases), jež mají u dospělých vysokou prevalenci, jako například syndrom suchého oka nebo dysfunkce Meibomových žláz. Nejběžnějším konzervantem je benzalkoniumchlorid (BAC). Příznaky OSD často ustupují po substituci přípravku s obsahem BAC za přípravek bez konzervantu. Dalšími způsoby jak zmírnit OSD jsou snížení počtu aplikovaných očních kapek (užití fixní kombinace), ošetření povrchu oka umělými slzami bez konzervantů nebo chirurgický výkon. 

Evropská léková agentura (EMA) navrhuje omezení používání přípravků s konzervačními látkami u dlouhodobě léčených pacientů s glaukomem a těch, kteří je netolerují. Případně lze zvážit přípravky s minimálním množstvím konzervantů zajišťujícím dostatečnou antimikrobiální účinnost, ovšem bez konzervantů na bázi rtuti.  

Shrnutí a závěr 

Léčbu glaukomu zahajujeme monoterapií, kdy volíme co nejmenší množství léčiva potřebné k dosažení požadované terapeutické odpovědi. Při nedostatečné kompenzaci lze postupně vyzkoušet různá antiglaukomatika. Jestliže pomocí monoterapie nelze dosáhnout dostatečného snížení IOP, přecházíme na medikaci 2, případně 3 léčivy, ideálně ve formě fixní kombinace a nejlépe bez konzervantů nebo pouze s jejich minimálním množstvím, čímž omezíme riziko negativního působení na oční povrch.  

(lexi) 

Zdroje: 
1. European Glaucoma Society Terminology and guidelines for glaucoma, 5^th edition. Br J Ophthalmol 2021; 105 (Suppl. 1): 1−169, doi: 10.1136/bjophthalmol-2021-egsguidelines. 
2. Léčba glaukomu. Česká glaukomová společnost, 2014. Dostupné na: http://glaukom.cz/lecba-glaukomu
3. Komplikace chirurgické léčby glaukomu. proLékaře.cz, 9. 11. 2008. Dostupné na: www.prolekare.cz/tema/glaukom/detail/komplikace-chirurgicke-lecby-glaukomu-3351