Pacient ve věku 68 let přichází od obvodního lékaře pro pozitivní test stolice na okultní krvácení. Při hospitalizaci na spádové interně absolvoval kolonoskopii, kde byl diagnostikován karcinom colon ascendens pod hepatálním ohbím. V rámci stagingových vyšetření je provedeno CT plic, břicha a pánve. Zde je objeveno 8 jaterních metastáz. S ohledem na výborný performance status (PS) pacienta a jako prevence ileózního stavu při stenóze tumorem byla provedena hemikolektomie. Ta proběhla na spádové chirurgii se stagingem T3N1M1. Poté je pacient odeslán k následné onkologické léčbě do Krajské nemocnice Liberec. Bohužel pro problematickou spolupráci s patologií pracoviště, kde byl proveden operační výkon, dorazil status RAS až po 4 měsících probíhající léčby. Ta započala do 28 dnů po operaci pro nekomplikovaný pooperační průběh a anamnézu bez zásadních komorbidit.
Léčba byla zahájena dle schématu XELOX, od druhé série doplněného o bevacizumab. Celkově pacient absolvoval 10 chemoterapií režimem XELOX. Aplikace bevacizumabu následně pokračovala spolu s kapecitabinem dalších 6 měsíců. Každé 2 měsíce byly kontrolovány markery CA 19-9 a CEA, každé 3–4 měsíce bylo provedeno kontrolní CT. Nežádoucí efekty léčby byly minimální, pouze anémie grade 1 a periferní neuropatie, které ale odezněly vždy do 10 dnů po aplikaci oxaliplatiny.
Bohužel po 6 měsících podávání bevacizumabu s kapecitabinem došlo k elevaci markerů a následné CT ukázalo progresi některých jaterních ložisek. Pacientovi byl do pravého nadklíčku implantován venózní port a byla zahájena 2. linie chemoterapie dle schématu FOLFIRI s cetuximabem ve 14denním cyklu. Akneiformní vyrážka pacientovi nejprve nevadila, a proto léčba pokračovala 12 sériemi.
Po 6 sériích se objevily anémie a leukopenie, ale vždy jen grade 1, které se podařilo zvládnout za pomoci podpůrné léčby. Dle markerů opakovaných každé 2 měsíce bylo provedeno kontrolní CT vyšetření po 4 měsících – na něm verifikována výrazná regrese onemocnění. Akneiformní rush se postupně zhoršoval a postihl celý obličej a větší část trupu. Pacient opakovaně docházel k dermatologovi a byla nasazena antibiotika, jež bral trvale. Poté se kožní obtíže podařilo zredukovat na přijatelnou formu. Kombinované léčby dostal pacient celkem 10 sérií. Léčba cetuximabem v monoterapii pak trvala dalších 10 měsíců. Poté na opakovaném restagingovém CT dochází k progresi onemocnění, kdy rozsev postihuje oba jaterní laloky.
Pacient stále zůstává v dobré kondici (PS 0–1) a je stále motivován k léčbě. Proto byl další volbou kombinovaný preparát s obsahem trifluridinu/tipiracilu. Zvolen byl zejména na základě prokázané klinické účinnosti a dobrého bezpečnostního profilu. Léčba byla zahájena standardní dávkou 35 mg/m2 1.–5. den s dvoudenní pauzou a následným podáváním 8.–12. den, a to ve 28denních cyklech. Po prvních 14 dnech byl kontrolován krevní obraz (KO). Byl v něm zjištěn pokles neutrofilů grade 1. Dávka tedy byla ponechána, následovalo pouze přidání pyridoxinu 3×1 tbl. Jinak pacient léčbu snášel bez větších subjektivních problémů. Při druhé sérii bohužel došlo k prohloubení neutropenie na grade 4 a dávka musela být redukována na 30 mg/m2. Poté již byla tolerance léčby ze strany krevního obrazu slušná.
Po 3 cyklech byla odebrány markery s mírnou regresí. Provedené CT ukázalo stabilizaci onemocnění. Všechny tyto okolnosti, ve spojení s dobrou tolerancí, dávaly dobrý důvod k pokračování léčby. Další CT s odstupem 4 měsíců ukázalo progresi retroperitoneálních uzlin, jaterní metastázy byly i nadále stabilizované. Bohužel dle kritérií RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumours) byla progrese uzlin u 40 % a léčba trifluridinem/tipiracilem musela být ukončena. Pacientovi bylo ponecháno 6 týdnů k normalizaci KO.
Následně byla s ohledem na trvající výborný stav pacienta zahájena reindukce oxaliplatinou, tentokrát ve schématu FOLFOX-6. Žádáno bylo také o reindukci bevacizumabu na §16, která ale nebyla pojišťovnou schválena. Tato léčba trvala půl roku s parciální regresí retroperitoneálních uzlin na CT a anémií grade 1. Zhoršila se zejména neuropatie, která při 1. linii léčby odezněla, nyní již ovšem byla trvalého rázu. Po 6 měsících léčby je opět patrná uzlinová progrese na CT.
Pacient je stále motivován k léčbě. Zahájena tedy byla reindukce irinotekanem v monoterapii ve 14denním režimu. Nyní po 8 týdnech léčby byly nabrány kontrolní markery s regresí zejména CA 19-9 na třetinu. Kromě alopecie je toxicita léčby minimální. V aplikaci tedy budeme pokračovat.
MUDr. Jiří Chalupa
Komplexní onkologické centrum Krajské nemocnice Liberec
