Diagnostika a terapie onkologických onemocnění často vyžaduje multioborovou spolupráci. Kliničtí onkologové se totiž ve svých ordinacích setkávají se širokou škálou pacientů – a s rostoucím věkem populace se stále častěji dostávají do kontaktu i s pacienty-seniory. Jednou ze specifických skupin jsou tzv. fit senioři, tedy pacienti pokročilého věku bez chronických onemocnění a trvalé farmakologické medikace. Následující kazuistika představuje postup diagnostiky a léčby u jinak zdravého seniora s metastazujícím karcinomem rekta.
Pacient (83 let) bez trvalé medikace a přidružených onemocnění navštívil v roce 2013 svého praktického lékaře, protože pozoroval krvácení z konečníku a úbytek tělesné hmotnosti (asi 2 kg/měsíc). Po provedení komplexního došetření byl odeslán na onkologicko-chirurgické oddělení FN u sv. Anny v Brně s diagnózou tumoru rekta. Histologicky a pomocí MRI byl prokázán dobře diferencovaný adenokarcinom ve stadiu T4N2M1 se solitární metastázou v játrech. V nádoru byla prokázána mutace genu KRAS, nebyla proto indikovaná anti-EGFR terapie. V době stanovení diagnózy byl pacient ve velmi dobré fyzické kondici, naprosto soběstačný, denně ušel několik kilometrů.
Na základě konsenzu v rámci multioborového indikačního semináře byla vzhledem k velikosti primárního tumoru a složitosti řešení metastázy zahájena onkologická terapie. Pacientovi bylo podáno 6 cyklů paliativní terapie FOLFOX4/bevacizumab, k její aplikaci byl zaveden i.v. port via v. subclavia dx. Následně došlo ke klinické regresi onemocnění dle CT a MRI vyšetření. Proto byl pacient v prosinci 2013 operován a v jedné době byla provedena resekce tumoru rekta i metastazektomie solitární jaterní metastázy. Adjuvantní terapie nebyla zahájena vzhledem k rozvoji pooperačních komplikací (ileózní stav, cholecystitida).
Po chirurgickém zákroku byl pacient až do roku 2016 (tedy do 86 let věku) pravidelně dispenzarizován. V září 2016 se dostavil na chirurgickou ambulanci pro krvácení do stolice. Anastomóza byla bez klinických známek nádorového onemocnění, v rektu však byl zjištěn polyp. Po provedení polypektomie v říjnu 2016 byl histologicky potvrzen adenokarcinom v rozsahu T1. Pacient byl proto nadále dispenzarizován. Bylo nutno provést extrakci i.v. portu, který se i přes pravidelné proplachy stal nefunkčním.
V březnu 2018 (ve věku 88 let) byly při pravidelném kontrolním CT vyšetření prokázány vícečetné jaterní metastázy. Nemocný byl nadále ve velmi dobrém výkonnostním stavu (ECOG PS 0) a bez průvodní medikace. Jelikož preferoval perorální léčbu, byla po dohodě s ním zahájena chemoterapie kombinací CAPOX/bevacizumab. Po první sérii této terapie však se však vyskytly významné nežádoucí účinky – zvracení, průjmy, hmotnostním úbytek o 3 kg během několika dnů; pacient pociťoval únavu a výrazný celkový dyskomfort, zjištěna byla neutropenie stupně 3. Tyto komplikace bylo nutné řešit v rámci hospitalizace.
Vzhledem k tomu, že u pacienta nebylo možné použít fluoropyrimidiny, oxaliplatinu, irinotekan, anti-VEGF ani anti-EGFR cílenou terapii, nicméně zároveň byl ve velmi dobrém celkovém stavu a jednalo se o metastazující karcinom, byla splněna kritéria úhradové vyhlášky a k další terapii byla indikovaná kombinace trifluridin/tipiracil (Lonsurf). Dle SPC není nutná úprava dávkování trifluridin/tipiracilu u pacientů starších 65 let, údaje o bezpečnosti a účinnosti u osob ve věku nad 75 let jsou však velmi omezené.
V květnu 2018 byla zahájena terapie ve schématu 1 tbl. 15 mg + 2 tbl. 20 mg perorálně 2× denně 1.–5. den a 8.–12. den každého 28denního cyklu. Léčba tímto preparátem trvala 9 měsíců a byla velmi dobře tolerována, bez nutnosti úpravy dávky. Pacient oceňoval zejména tabletovou formu terapie, která mu umožňovala i nadále vést aktivní sportovní a společenský život. Z nežádoucích účinků byly zaznamenány únava, nevolnost, leukopenie, anémie a průjem, vše stupně 1. Kontrolní CT vyšetření bylo prováděno každé 3 měsíce.
V lednu 2019 byly na CT vyšetření zaznamenány stabilizované jaterní metastázy, nově však byly prokázány mnohočetné plicní metastázy s progresí nálezu v mediastinálních uzlinách. Pacient byl seznámen s výsledky vyšetření a po zvážení dosavadního přínosu terapie se ve spolupráci s lékaři rozhodl pro symptomatickou léčbu onemocnění. V květnu 2019 zemřel na progresi choroby.
Vzhledem k významným rozdílům ve výkonnosti a klinickém stavu této skupiny pacientů je třeba zvažovat velmi individuálně možnosti terapie konkrétního jedince. Důležité je rovněž poskytnout nemocnému adekvátní informace ve srozumitelném formátu. Pouze tak můžeme dosáhnout spolupráce pacienta při rozhodování o onkologické léčbě.
(kali)
