Karcinom pankreatu je často zjištěn v pokročilém stadiu, kdy již není možná kurativní léčba. V 1. linii paliativní léčby je doporučen režim FOLFIRINOX nebo dublet gemcitabin + nab-paklitaxel. Studie GENERATE prezentovaná na kongresu Evropské společnosti pro klinickou onkologii (ESMO) v roce 2023 pak ukázala, že v 1. linii paliativní léčby je větším přínosem dublet gemcitabin + nab-paklitaxel než FOLFIRINOX.
Ve 2. linii paliativní léčby − při progresi karcinomu pankreatu po terapii založené na gemcitabinu − je následně doporučen pegylovaný lipozomální irinotekan (nal-IRI) v kombinaci s 5-fluorouracilem (5-FU) a leukovorinem (LV). Ve 2. linii lze také použít režim s kontinuálním 5-FU (případně v kombinaci s oxaliplatinou) u pacientů, kteří byli v 1. linii léčeni režimem s gemcitabinem, nebo gemcitabin v monoterapii či v kombinaci u nemocných léčených v 1. linii režimem s 5-FU.
V prosinci 2020 byl 48letý muž vyšetřen pro bezbolestný ikterus. Tento otec 2 nezletilých dětí měl v anamnéze alergickou konjunktivitidu, dyslipidémii, artrózu kolen, neužíval žádnou chronickou medikaci a nekouřil. Endoskopická ultrasonografie odhalila ložisko v hlavě pankreatu 2 × 2 cm a provedená biopsie ukázala suspektní cytologický nález. Hladina CA 19-9 byla 340 U/ml a pacient uváděl úbytek hmotnosti 13 kg za 4 měsíce. Doplněné PET/CT vyšetření bylo bez známek generalizace a pacient byl indikován k operačnímu výkonu.
V květnu 2021 byla provedena pravostranná duodenopankreatektomie s resekcí pyloru, lymfadenektomie a cholecystektomie. Histologické vyšetření prokázalo duktální adenokarcinom pankreatu 30 × 25 × 30 mm s invazí do duodena, ductus choledochus, retroperitonea, perineurální invazí, lymfangioinvazí a angioinvazí. Resekční okraje byly negativní (R0), nalezeno bylo 5 uzlinových metastáz (pT2 pN2 pMX).
Poté pacient podstoupil adjuvantní chemoterapii modifikovaným režimem FOLFIRINOX (mFOLFIRINOX). Od června do prosince 2021 absolvoval 12 sérií s postupnou redukcí dávky oxaliplatiny až na 75 % z důvodu periferní neuropatie. Po léčbě bylo onemocnění bez relapsu, nález na PET/CT negativní, onkomarkery v normě (CA 19-9 23,3 U/ml), genetické vyšetření neprokázalo mutace BRCA1/2 ani mutace v DNA-reparačních mechanismech (MMR). Pacient byl dále dispenzarizován v remisi onemocnění.
V květnu 2022 byla zjištěna elevace CA 19-9 na 949,4 U/ml a CT vyšetření potvrdilo relaps onemocnění. Klinicky byl pacient bez zhoršení, bez úbytku hmotnosti, přetrvávaly mírné dyspeptické potíže. Od května do listopadu 2022 podstoupil paliativní chemoterapii 1. linie gemcitabinem + nab-paklitaxelem v 7 cyklech s redukcí dávky na 80 % pro hematotoxicitu a neurotoxicitu.
Při vyšetření v září 2022 byla popsána stabilizace onemocnění s poklesem CA 19-9 na 172 U/ml, ovšem na konci roku 2022 byla zjištěna výrazná elevace CA 19-9 na 2503 U/ml a progrese nálezu na PET/CT (nové ložisko v pravém jaterním laloku). Režim gemcitabin + nab-paklitaxel byl ukončen.
Pacientovi bylo v té době 50 let, klinicky byl ve výborném výkonnostním stavu (ECOG PS 0–1) s velmi dobrou kvalitou života. Podle doporučení je po selhání chemoterapie s gemcitabinem vhodný režim s nal-IRI v kombinaci s 5-FU/LV, jehož účinnost byla potvrzena v klinické studii NAPOLI-1, kde vedl v porovnání se samotnou kombinací 5-FU/LV k prodloužení mediánu celkového přežití ze 4,2 na 6,1 měsíce.
V lednu 2023 byla u muže zahájena léčba režimem nal-IRI + 5-FU/LV ve 2. linii léčby. Vstupní hladina CA 19-9 činila 4523 U/ml. Z nežádoucích účinků byla zaznamenána únava stupně 2 a gastrointestinální toxicita stupně 1–2 (nauzea a pálivé bolesti břicha jako akcentace chronických obtíží).
V květnu 2023 po 7. cyklu léčby byla zjištěna parciální remise s regresí ložiska v pravém laloku jater a výrazným poklesem CA 19-9 na 613 U/ml. V srpnu 2023 (po 15. cyklu léčby) přetrvávala parciální remise, došlo k dalšímu poklesu CA 19-9 na 290 U/ml, subjektivně pacient uváděl uspokojivou toleranci léčby a dobrou kvalitu života.
V listopadu 2023 bylo zjištěno zvýšení CA 19-9 na 566 U/ml, nicméně na PET/CT v prosinci 2023 byl popsán negativní nález. Pro klinický benefit bylo doporučeno pokračovat v terapii.
V lednu 2024 byl podán již 24. cyklus režimu nal-IRI + 5-FU/LV. Pacient má ECOG PS 0–1, je bez úbytku hmotnosti, bez zhoršení stavu, žije s rodinou v dobré kvalitě života, absolvuje rodinné dovolené a pracuje stále jako programátor.
Tato kazuistika ilustruje přínos režimu nal-IRI + 5-FU/LV u metastatického karcinomu pankreatu po předchozí léčbě režimem s gemcitabinem. Jedná se o sekvenci doporučenou v českých i mezinárodních guidelines. Pro její využití hovoří rovněž výsledky studie GENERATE, která ukázala větší přínos dubletu chemoterapie nab-paklitaxel + gemcitabin v porovnání s tripletem mFOLFIRINOX v 1. linii paliativní terapie karcinomu pankreatu.
(zza)
Zdroj: Klimčíková P. Dlouhodobé kvalitní přežití mladého muže s metastatickým karcinomem pankreatu předléčeného režimem gemcitabin + nab-paklitaxel při kombinaci nal-IRI + 5-FU/LV. Onkologie 2024; 18 (1): 68−73, doi: 10.36290/xon.2024.014.
ZSPC přípravku Onivyde ke stažení zde.
