Použití dopaminergik v léčbě Parkinsonovy nemoci může přispět k poruchám chování, jako jsou dopaminový dysregulační syndrom (DDS), poruchy kontroly impulzů (ICD) a nutkavé repetitivní chování (punding). Zatímco ICD a punding lze řešit snížením dávky nebo přerušením léčby dopaminergním agonistou, příznaky DDS reagují na přidání kyseliny valproové, což naznačují následující kazuistiky.
DDS vzniká iatrogenně při dlouhodobé substituční dopaminergní terapii Parkinsonovy nemoci (PD) a zahrnuje kompulzivní užívání většího množství dopaminergního léčiva, než je nezbytné pro zvládnutí motorických příznaků, a to přestože se dostaví nepříjemné nežádoucí účinky. Vynechání dávky je naopak doprovázeno bažením. U pacientů se může dále vyskytovat také anxieta, agresivita a jiné behaviorální komplikace.
Pacientce (47 let) byla idiopatická PD diagnostikována ve 32 letech, v anamnéze byly zaznamenány poruchy nálady a v adolescenci užívala marihuanu. Léčba byla zahájena pergolidem, později byla nemocná převedena na pramipexol. Během 5 let onemocnění postupně progredovalo. Pramipexol byl z nejasných důvodů nahrazen ropinirolem, do léčby byla přidána kombinace karbidopy s levodopou a později také benzatropin.
Ve 46 letech podstoupila levostrannou hlubokou mozkovou stimulaci (DBS) globus pallidus internus (GPi), která vedla k remisi a úlevě od motorických příznaků onemocnění. Navzdory úspěšné léčbě pacientka začala opět užívat kombinaci karbidopa/levodopa v množství 1–2 tablet každou hodinu. Popisovala bažení po levodopě a užití přípravku jí přinášelo příjemné pocity. Pacientka netrpěla pundingem.
Terapie valproátem s prodlouženým uvolňováním byla zahájena v dávce 500 mg před spaním. Po 3 týdnech bažení odeznělo, nezmizely ale určité prvky kompulzivního chování. Proto byla dávka valproátu navýšena na 1000 mg, což vedlo ke kompletnímu odeznění DDS. Postupně mohly být vysazeny i ropinirol a benzatropin. Během následující návštěvy pacientka popsala, že má nutkavé chování pod kontrolou. Po zahájení léčby valproátem nedošlo k žádnému zhoršení motorických příznaků.
Muži (81 let) byla PD diagnostikována před 11 lety. Postupně došlo k progresi onemocnění s potřebou domácí péče. Pacient užíval karbidopu/levodopu s okamžitým uvolňováním 25/100 mg 2,5 tablety každé 3 hodiny 5× denně, rasagilin 1 mg 1× denně a injekční apomorfin až 5× denně podle potřeby. Jeho ošetřovatel si všiml nadužívání karbidopy/levodopy.
Pacient podstoupil bilaterální DBS GPi. Dávka karbidopy/levodopy byla snížena na 1,5 tablety 3× denně. I přes zlepšení stavu pacient vytrvale žádal o zvýšení dávky levodopy a obnovení více dávek injekcí apomorfinu, sám si zvýšil dávky léčiv. Následkem toho došlo ke zhoršení dyskineze, vzniku nespavosti a změn nálady. Neobjevilo se ale jiné impulzivní chování nebo punding.
Byl zaveden pevný léčebný režim pod dohledem ošetřovatele a zahájena léčba valproátem s prodlouženým uvolňováním v dávce 250 mg, což vedlo k odeznění DDS během několika týdnů. Po dobu 6 měsíců, kdy byl pacient sledován, se DDS ani zhoršení motorických příznaků neobjevily.
U muže (72 let) byla idiopatická PD diagnostikována před 13 lety, v anamnéze měl dále úzkostnou poruchu a deprese. Stav pacienta vyžadoval ošetřovatelskou péči.
Pacient užíval kombinaci karbidopa/levodopa/entakapon v dávce 100 mg každé 4 hodiny, amitriptylin 50 mg na noc a 0,5 mg alprazolamu 2× denně. Sedm měsíců po první návštěvě podstoupil bilaterální DBS nucleus subthalamicus. Ošetřovatel si povšiml zneužívání levodopy již před DBS, což pacient popíral. Také u tohoto nemocného se nevyskytlo jiné impulzivní chování a punding.
Byl zahájen pevný léčebný režim pod dohledem ošetřovatele a zaveden valproát s prodlouženým uvolňováním 250 mg na noc. Po 2 měsících došlo k odeznění DDS, bez negativního vlivu na motorické funkce.
Pacientce (49 let) byla idiopatická PD diagnostikována ve 47 letech. Léčena byla kombinací karbidopa/levodopa 25/100 mg 1 tableta každé 3 hodiny, ropinirolem 2 mg 2× denně a citalopramem 40 mg 1× denně. V anamnéze pacientky se dále vyskytovala posttraumatická stresová porucha, úzkost, dřívější užívání marihuany a kokainu (od 18 let).
S postupující PD došlo ke zhoršování příznaků a samovolnému navyšování karbidopy/levodopy. S vyššími dávkami se u pacientky projevily euforické stavy, bažení a hypersexualita. Zahájena byla léčba kyselinou valproovou s prodlouženým uvolňováním v dávce 250 mg na noc a zaveden fixní léčebný režim pod dohledem partnera. Po 2 týdnech došlo ke zlepšení DDS, dávka kyseliny valproové byla navýšena na 750 mg denně a pacientka zůstala v remisi.
Léčba valproátem poskytuje přínos některým pacientům s PD trpícím DDS, což podporují výše zmíněné kazuistiky. Jedná se však o malý vzorek pacientů, a je proto zapotřebí rozsáhlejších studií. Poznání mechanismu účinku valproátu může vést k novým poznatkům o základní patofyziologii DDS.
(mkd)
Zdroj: Sriram A., Ward H. E., Hassan A. et al. Valproate as a treatment for dopamine dysregulation syndrome (DDS) in Parkinson’s disease. J Neurol 2013; 260: 521–527, doi: 10.1007/s00415-012-6669-1.
