Aktuální doporučení pro 1. linii léčby RA zahrnují konvenční syntetická chorobu modifikující antirevmatika (csDMARD), nejčastěji methotrexát (MTX). Pouze méně než třetina pacientů léčených MTX však dosáhne remise. Další možnosti léčby představují biologická DMARDs, např. TNFi, nebo cílená syntetická DMARDs, mezi něž patří také tofacitinib. V České republice je tofacitinib schválen v kombinaci s MTX pro léčbu dospělých pacientů se středně těžkou až těžkou formou RA, kteří nedostatečně odpovídali na léčbu jedním či několika DMARDs. V případě netolerování MTX nebo je-li tato léčba nevhodná, může být tofacitinib podáván také v monoterapii.
Registr Corrona RA je celosvětově největší observační studií pacientů s RA. Registr spolupracuje s více než 700 americkými, kanadskými a japonskými revmatology a obsahuje data více než 50 tisíc pacientů s RA, a to včetně kompozitních indexů hodnotících aktivitu onemocnění, jako je např. míra aktivity onemocnění (DAS28 − Disease Activity Score), klinický index aktivity onemocnění (CDAI − Clinical Disease Activity Index) a zjednodušený index aktivity onemocnění (SDAI − Simplified Disease Activity Index).
Do analýzy byli zařazeni pacienti léčení tofacitinibem nebo TNFi v období od listopadu 2001 do července 2016, přičemž tofacitinib se začal používat v listopadu 2012. V obou skupinách se vyskytovali účastníci léčení tofacitinibem nebo TNFi v monoterapii a rovněž v kombinaci s MTX. Účinnost byla hodnocena za základě změny CDAI, intenzity bolesti hodnocené pomocí vizuální analogové škály (VAS) a podílu pacientů, kteří dosáhli ACR20 (nejméně 20% zlepšení počtu citlivých a oteklých kloubů dle American College of Rheumatology) po 6 měsících léčby. Ke statistickému vyhodnocení dat byla využita metoda párování podle propensity score a regresní modely smíšených efektů.
Ve výše uvedeném období zahájilo léčbu tofacitinibem v registru Corrona RA 558 pacientů, léčbu TNFi 8014 nemocných. Základní charakteristiky v obou skupinách byly srovnatelné, pro pacienty zahajující léčbu tofacitinibem bylo typické delší trvání onemocnění a častější výskyt předchozí léčby pomocí biologických DMARDs v anamnéze. Intenzita onemocnění byla v obou skupinách srovnatelná.
V párové analýze pacientů léčených TNFi ve 2. linii léčby v monoterapii a v kombinaci s MTX byl podíl pacientů, kteří po 6 měsících léčby dosáhli CDAI ≤ 10, signifikantně vyšší ve skupině s kombinovanou terapií (59,0 vs. 49,0 %; poměr šancí [OR] 1,50; 95% interval spolehlivosti [CI] 1,19−1,88). Podíl pacientů, kteří dosáhli ACR20, byl vyšší rovněž ve skupině dostávající kombinovanou terapii. Medián intenzity bolesti měřené pomocí VAS byl v případě pacientů s kombinovanou terapií signifikantně nižší.
V případě TNFi ve 3. linii léčby byl podíl pacientů, kteří po 6 měsících léčby dosáhli CDAI ≤ 10, rovněž signifikantně vyšší ve skupině s kombinovanou terapií, avšak rozdíl v ACR20 nebyl signifikantní. V případě TNFi ve 4. linii léčby nebyl po 6 měsících léčby mezi skupinami s kombinovanou léčbou a monoterapií pozorován signifikantní rozdíl v CDAI a ACR20.
U nemocných léčených tofacitinibem ve 3. a 4. linii léčby nebyl po 6 měsících léčby pozorován signifikantní rozdíl mezi kombinovanou léčbou a monoterapií v podílu pacientů, kteří dosáhli CDAI ≤ 10 nebo ACR20. Srovnání pro pacienty léčené tofacitinibem ve 2. linii léčby nebylo provedeno z důvodu jejich nízkého počtu.
Pro korektní srovnání výsledků dosažených oběma typy léčby bylo nutné omezit údaje pacientů léčených TNFi na období po schválení tofacitinibu a spárovat data podle linie léčby (kombinovaná 3. a 4. linie). Tato analýza pak ukázala, že účinnost tofacitinibu v monoterapii se nelišila od účinnosti kombinace TNFi + MTX. Po 6 měsících kombinované léčby TNFi dosáhlo CDAI ≤ 10 33,8 % pacientů oproti 29,9 % s monoterapií tofacitinibem (OR 1,21; 95% CI 0,74−1,97). Signifikantní rozdíl nebyl pozorován ani v podílu pacientů, kteří dosáhli ACR20, v průměrné změně CDAI a v intenzitě bolesti hodnocené pomocí VAS. Rozdíl v účinnosti dále nebyl pozorován v případě srovnání kombinované léčby TNFi + MTX a tofacitinib + MTX.
V reálné klinické praxi je účinnost TNFi ve 2. a 3. linii léčby potencována kombinací s MTX. Účinnost tofacitinibu v monoterapii, tofacitinibu v kombinaci s MTX a TNFi v kombinaci s MTX ve 3. a 4. linii léčby je srovnatelná.
(alz)
Zdroj: Reed G. W., Gerber R. A., Shan Y. et al. Real-world comparative effectiveness of tofacitinib and tumor necrosis factor inhibitors as monotherapy and combination therapy for treatment of rheumatoid arthritis. Rheumatol Ther 2019 Nov 9, doi: 10.1007/s40744-019-00177-4 [Epub ahead of print].
