Zavedení přímých perorálních antikoagulancií do klinické praxe představuje u pacientů s fibrilací síní významný pokrok v profylaxi cévní mozkové příhody (CMP). Jejich účinnost a bezpečnost byla prokázána nejen v klinických studiích, ale již i v několika observačních studiích sledujících běžnou praxi.
Fibrilace síní se vyskytuje poměrně často (postihuje 1 ze 4 lidí v populaci nad 40 let) a vede k 3–5násobnému zvýšení rizika vzniku CMP. Podávání warfarinu toto riziko snižuje o 60–70 %. Jeho použití je však komplikováno řadou interakcí s léky i potravou a nutností průběžného laboratorního monitorování terapie s úpravou dávkování.
Dle výsledků rozsáhlých randomizovaných klinických studií je podávání přímých perorálních antikoagulancií, označovaných také jako NOACs (non-vitamin K oral anticoagulants), ve srovnání s warfarinem přinejmenším stejně účinnou, navíc bezpečnější a pohodlnější terapeutickou volbou. Výsledky získané za přísně kontrolovaných podmínek klinických studií však nemusejí být vždy přenositelné do reálné praxe, zvláště v případě dlouhodobé preventivní léčby bezpříznakového onemocnění, a to např. z důvodu snížené adherence nebo užívání nesprávných dávek.
Studie zveřejněná v Journal of American Heart Association využila rozsáhlou databázi zdravotních pojištěnců v USA, aby zhodnotila účinnost a bezpečnost dabigatranu, rivaroxabanu a apixabanu v porovnání s warfarinem. Byli vybráni dospělí pacienti s nevalvulární fibrilací síní, kteří v období od října 2010 do června 2015 užívali některé ze tří výše uvedených NOACs nebo warfarin.
Byly vytvořeny 3 kohorty spárované 1 : 1 pomocí metody propensity score: apixaban vs. warfarin (n = 15 390), dabigatran vs. warfarin (n = 28 614) a rivaroxaban vs. warfarin (n = 32 350). Primárním sledovaným cílem účinnosti bylo snížení výskytu CMP (ischemických i hemoragických) nebo systémových embolizací a primárním cílem bezpečnosti byla četnost závažných krvácení (intrakraniálního, gastrointestinálního a z jiných míst). Výsledky byly identifikovány na základě uvedení diagnózy (dle mezinárodního kódovacího systému ICD-9) na primární či sekundární pozici v záznamech pojištěnců.
S použitím Coxova modelu proporcionálních rizik bylo zjištěno, že podávání apixabanu v porovnání s warfarinem snižovalo riziko CMP nebo systémových embolizací (poměr rizik HR 0,67; 95% CI 0,46–0,98; p = 0,04), a to hlavně díky nižšímu riziku výskytu hemoragických příhod (HR 0,35; 95% CI 0,14–0,88; p = 0,03). Podávání dabigatranu a rivaroxabanu bylo podobně účinné jako podávání warfarinu (dabigatran: HR 0,98; 95% CI 0,76–1,26; p = 0,98; rivaroxaban: HR 0,93; 95% CI 0,72–1,19; p = 0,56), bez významného rozdílu v riziku ischemické a hemoragické příhody, nicméně s numerickým rozdílem v riziku výskytu krvácivých příhod oproti warfarinu (dabigatran: HR 0,56; 95% CI 0,30–1,04; p = 0,07; rivaroxaban: HR 0,61; 95% CI 0,35–1,07; p = 0,08).
Podávání apixabanu a dabigatranu bylo v porovnání s warfarinem spojeno s nižším rizikem vzniku závažných krvácení (apixaban: HR 0,45; 95% CI 0,34–0,59; p < 0,001; dabigatran: HR 0,79; 95% CI 0,67–0,94; p < 0,01), v případě rivaroxabanu bylo toto riziko srovnatelné s warfarinem (HR 1,04; 95% CI 0,90–1,20; p = 0,60). Všechna tři přímá perorální antikoagulancia byla v porovnání s warfarinem spojena s významně nižším rizikem vzniku intrakraniálního krvácení. Co se týče další důležité složky – gastrointestinálního krvácení, jediný apixaban riziko výskytu v porovnání s warfarinem snižoval (HR 0,51; 95% CI 0,37–0,70; p < 0,001), dabigatran byl bez rozdílu (HR 1,03; 95% CI 0,84–1,26; p = 0,78), a rivaroxaban jej dokonce zvyšoval (HR 1,21; 95% CI 1,02–1,43; p = 0,03).
Na velké kohortě pacientů s nevalvulární fibrilací síní bylo zjištěno, že jediný apixaban ve srovnání s warfarinem redukuje obě rizika – riziko iktu a zároveň riziko závažného krvácení. Dabigatran riziko iktu snižoval stejně jako warfarin, byl však spojen s nižším rizikem závažného krvácení. V případě rivaroxabanu bylo riziko iktu i závažného krvácení srovnatelné s warfarinem. Výsledky velké observační studie potvrdily, že podávání NOACs pacientům s nevalvulární fibrilací síní je v podmínkách reálné praxe účinné a bezpečné, a měly by tak usnadnit rozhodování, jaké antikoagulancium pro prevenci CMP zvolit.
(blu)
Zdroj: Yao X. et al. Effectiveness and safety of dabigatran, rivaroxaban, and apixaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. J Am Heart Assoc 2016 Jun 13; 5 (6), pii: e003725, doi: 10.1161/JAHA.116.003725.
