Perorální antikoagulancia se používají k léčbě a prevenci mnoha klinických stavů. Standardně používaným léčivem byl po více než 50 let antagonista vitaminu K warfarin. Vysoká inter - a intraindividuální variabilita odpovědi na warfarin vyžaduje monitorování terapie pomocí mezinárodního normalizovaného poměru (INR). V současnosti se ale stále více používají látky ze skupiny přímých perorálních antikoagulancií, u kterých není během léčby potřeba rutinně kontrolovat účinek laboratorními testy. V případě akutních stavů – krvácení či nutnosti urgentního operačního výkonu – však INR ke zhodnocení stavu koagulace u těchto léčiv nelze použít.
Perorální antikoagulancia se nejčastěji používají v léčbě a prevenci hluboké žilní trombózy a plicní embolie, v prevenci trombóz po operacích nosných kloubů, významnou roli hrají v prevenci cévních mozkových příhod a systémové embolie u pacientů s nevalvulární fibrilací síní a uplatňují se také v prevenci aterotrombotických příhod u pacientů s akutním koronárním syndromem.
Nejznámější warfarin brání syntéze koagulačních faktorů závislých na vitaminu K (tedy faktorů II, VII, IX a X). Přímá perorální antikoagulancia, označovaná také jako NOAC (non-vitamin K oral anticoagulants nebo direct oral anticoagulants), můžeme rozdělit do dvou skupin. Ze skupiny gatranů, přímých inhibitorů trombinu (faktor IIa), se používá dabigatran. Druhou skupinou NOAC jsou xabany, inhibitory faktoru Xa, ke kterým patří apixaban či rivaroxaban. V rozsáhlých randomizovaných klinických studiích prokázaly NOACs vůči standardní terapii (warfarin či LMWH/warfarin) minimálně srovnatelnou účinnost a celkově vyšší bezpečnost, přestože rozdíly, zvláště v krvácivém profilu, mezi nimi existují. Pacienti užívající antikoagulancia mohou být v důsledku špatně zvolené dávky, nízké compliance, výskytu lékových interakcí nebo zhoršení renálních funkcí ohroženi jak selháním léčby, tak krvácením, které může být život ohrožující.
Zatím nejčastěji používaný warfarin je nutné monitorovat pomocí INR, k jehož stanovení slouží protrombinový čas (PT). Zatímco u warfarinu se hodnota INR používá ke zhodnocení stavu koagulace, zvolení správné dávky léčiva, ev. léčby při předávkování, u NOAC jsou výsledky INR nespolehlivé. V případě předávkování nebo při urgentním chirurgickém výkonu je tedy nutné zvolit vhodnější laboratorní testy.
V případě dabigatranu je možné použít ke kvantitativnímu stanovení kalibrovaný ředěný trombinový test (dTT), ekarinový test (ECT) a pro rychlé zjištění zvýšeného rizika krvácení i méně přesný aktivovaný parciální tromboplastinový test (aPTT). Pro apixaban a rivaroxaban je možné použít test kvantitativního stanovení chromogenní aktivity anti-FXa.
Při život ohrožujícím krvácení je nutná léčba, která se však také liší u warfarinu a NOAC. Antidotem warfarinu je vitamin K, v naléhavých situacích je možné podat čerstvou mraženou plazmu nebo koncentrát protrombinového komplexu. Přímá perorální antikoagulancia mají krátké biologické poločasy (několik hodin), a po vysazení léčby tedy jejich hladiny v plazmě a příslušná antikoagulační aktivita poměrně rychle klesají. Většina urgentních situací spojených s krvácením u pacientů užívajících NOAC je tak úspěšně vyřešena přerušením antikoagulační léčby a podpůrnou terapií, tedy bez nutnosti podání aktivní reverzní látky! U dabigatranu se lze také pokusit o snížení koncentrace pomocí dialýzy, u inhibitorů Xa však nikoliv. Je možné podat koncentráty protrombinového komplexu (PCC), aktivované PCC, rekombinantní faktor VIIa nebo koncentráty koagulačních faktorů II, IX a X.
Ještě nedávno nebylo k dispozici žádné specifické antidotum. V roce 2015 byl americkým Úřadem pro kontrolu léčiv a potravin (FDA) schválen idarucizumab, fragment humanizované protilátky namířené vůči dabigatranu. Velmi brzy bude k dispozici také andexanet alfa, antidotum apixabanu a rivaroxabanu. Jde o modifikovaný rekombinantní faktor Xa zbavený prokoagulační aktivity, který je schopný vyvázat inhibitory faktoru Xa.
Pro kontrolu antikoagulační aktivity látek ze skupiny přímých perorálních antikoagulancií není možné použít INR jako u warfarinu. V případě, že je potřeba stanovit antikoagulační aktivitu, je velmi důležité zjistit, které konkrétní antikoagulans pacient užívá, zvolit vhodný koagulační test a výsledky interpretovat právě s ohledem na podávané léčivo a také dobu od poslední podané dávky.
(blu)
Zdroj: Pollack C. V. jr. Coagulation assessment with the new generation of oral anticoagulants. Emerg Med J 2015 May 18; pii: emermed-2015-204891; doi: 10.1136/emermed-2015-204891 [Epub ahead of print].
