Duální antiagregační terapie nedokáže zcela zabránit recidivám ischemických příhod po akutním koronárním syndromu (AKS), a ponechává tak prostor pro zlepšení sekundární prevence. Přehledový článek z května 2018 je věnován možnostem využití nových perorálních antikoagulancií (NOAC).
Zlatým standardem v léčbě a střednědobé sekundární prevenci AKS je duální antiagregační terapie (DAPT – dual antiplatelet therapy), sestávající z kyseliny acetylsalicylové a inhibitoru P2Y12. I přes užívání vysoce potentních antiagregancií, jakými jsou tikagrelor či prasugrel, však výskyt opakovaných ischemických příhod zůstává vysoký – dle studií mohou postihnout až 15 % takto léčených pacientů během prvních 12 měsíců po příhodě.
Ruptura koronárního aterosklerotického plátu vede k aktivaci jak agregačních procesů, tak koagulační kaskády. V léčbě AKS jsou proto až do revaskularizace doporučena antiagregancia i antikoagulancia. Aktivace koagulace však může přetrvávat i po překonání akutní fáze a vést k nežádoucím příhodám.
Fakt, že v sekundární prevenci se využívá čistě DAPT, je dán výsledky historických velkých randomizovaných studií, ve kterých byla kombinace warfarinu s kyselinou acetylsalicylovou (ASA) v porovnání se samotnou ASA spojena s vyšším výskytem krvácení a srovnatelným rizikem ischemických příhod. Ve srovnání s DAPT pak byla kombinace ASA + warfarin spojena s vyšším výskytem krvácivých i cévních příhod a vyšším rizikem trombózy stentu.
Totéž ovšem nemusí platit pro NOAC, která mají ve srovnání s warfarinem lepší bezpečnostní profil, jak bylo prokázáno ve studiích s pacienty s fibrilací síní. V poslední době proběhlo několik klinických studií fáze II a III zaměřených na použití NOAC u pacientů po AKS, a to v kombinaci s jedním antiagregans nebo s DAPT v takzvané triple terapii. Zahrnovaly jak pacienty bez fibrilace síní (studie APPRAISE, ATLAS, GEMINI a RE-DEEM), tak s fibrilací síní (PIONEER a RE-DUAL; studie ENTRUST AF PCI a AUGUSTUS ještě probíhají).
Studie AUGUSTUS s apixabanem (jež zahrnuje cca 4600 pacientů) jako jediná ukáže bezpečnost standardní dávky v prevenci cévních mozkových příhod a systémových embolizací u pacientů s fibrilací síní ve srovnání s warfarinem v duální, ale i triple terapii. Pacienti jsou randomizováni do větví apixaban + inhibitor P2Y12 vs. warfarin + inhibitor P2Y12 a dále v každé z těchto větví znovu randomizováni k přidání ASA či placeba.
Užívání NOAC (dabigatranu, apixabanu a rivaroxabanu) jak v plné, tak i ve snížené dávce v kombinaci s DAPT se zdá být spojeno s nižším výskytem ischemických příhod ve srovnání se samotnou DAPT, zároveň s sebou však přináší významně vyšší riziko krvácení.
Snížená dávka NOAC (rivaroxabanu) v kombinaci pouze s jedním antiagregans riziko krvácení nezvyšovala (v porovnání s DAPT), pro zjištění jejího vlivu na výskyt ischemických příhod je však zapotřebí dalších studií.
U pacientů s AKS a fibrilací síní, kteří tvoří až 21 % případů AKS, se užívání NOAC v nižších dávkách zdá být spojeno s nižším rizikem krvácivých komplikací při srovnatelném riziku ischemických příhod jako u warfarinu + DAPT, a to při kombinaci NOAC s DAPT (rivaroxaban 2,5 mg 2× denně) i pouze s inhibitorem P2Y12 (dabigatran 150 mg 2× denně, rivaroxaban 15 mg 1× denně).
Zdá se tedy, že kombinace NOAC s 1 nebo 2 protidestičkovými léky může v porovnání s triple terapií zahrnující warfarin + DAPT u pacientů s fibrilací síní po AKS snížit riziko krvácení při stejné prevenci ischemických příhod.
(luko)
Zdroje:
