Je bezpečnost a účinnost NOACs významně závislá na dávce?

Metodika studie

Soubor rozsáhlé retrospektivní observační studie tvořili pacienti s diagnózou nevalvulární fibrilace síní, u kterých byla mezi lednem 2013 a zářím 2015 zahájena terapie apixabanem, dabigatranem, rivaroxabanem (tj. léky ze skupiny NOACs) nebo warfarinem. Data o léčbě byla získána z 5 zdravotnických databází Spojených států amerických (včetně CMS Medicare), dohromady pokrývajících přes 50 % americké populace.

Po využití metody propensity score matching v každé z databází za účelem redukce zkreslení daného kritérii výběru terapie byli všichni zahrnutí pacienti hodnoceni dohromady. Byly zaznamenány případy − a s užitím Coxových modelů odhadnuta míra rizika − mozkových příhod/systémového tromboembolismu (S/SE − stroke/systemic embolism) a závažného krvácení (MB − major bleeding) zahrnujícího gastrointestinální, intrakraniální i jiná závažná krvácení. 

Výsledky

Vstupní charakteristiky skupin pacientů užívajících jednotlivé dávky NOACs (věk, renální funkce) byly dle očekávání odlišné. Průměrná doba sledování činila 7–8 měsíců. Obě dávky apixabanu – standardní i redukovaná – byly spojeny s nižším výskytem S/SE a MB než warfarin. Dabigatran v obou dávkovacích schématech vykazoval obdobný výskyt S/SE jako warfarin. Dabigatran ve standardní dávce vykazoval nižší výskyt MB než warfarin při s warfarinem srovnatelném výskytu MB v redukované dávce (cave: v USA je schválená redukovaná dávka dabigatranu pouze 2× 75 mg). Rivaroxaban vykazoval v obou dávkách vyšší výskyt MB než warfarin, přičemž výskyt S/SE byl při standardní dávce nižší a při redukované dávce srovnatelný jako u warfarinu.

Závěr a diskuse

Apixaban je jediným lékem ze skupiny NOACs, jehož užívání v obou předepsaných dávkách bylo ve studii ARISTOPHANES spojeno s nižším výskytem mozkové příhody či systémové embolizace a zároveň i nižším výskytem závažného krvácení než warfarin. Znamená to, že plná dávka (5 mg apixabanu 2× denně) je při své vysoké účinnosti zároveň i dostatečně bezpečná a redukovaná dávka (2,5 mg apixabanu 2× denně) při vysoké bezpečnosti zároveň dostatečně účinná, aby v indikaci prevence tromboembolismu u pacientů s nevalvulární fibrilací síní představovaly výhodnou volbu oproti warfarinu.

Limitací studie byla nemožnost ověření, zda dávkování NOACs bylo voleno v souladu s doporučenými kritérii, je tedy zapotřebí provést další studie s pacienty užívajícími NOACs prokazatelně ve správných dávkách dle SPC.

(luko)

Zdroj: Deitelzweig S., Keshishian A., Li X. et al. Comparative effectiveness and safety of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants versus warfarin in non-valvular atrial fibrillation patients: the dose subgroup analysis of the ARISTOPHANES study. Eur Heart J 2018; 39 (Suppl.): 610−611.