V roce 2015 byly zveřejněny výsledky randomizovaných studií, které u pacientů s akutním uzávěrem mozkové tepny poprvé prokázaly vyšší přínos endovaskulární terapie (mechanické trombektomie) pomocí stent retrieverů v porovnání s provedením samotné systémové trombolýzy.
Do studií byli zařazeni pacienti s akutním proximálním uzávěrem v oblasti přední mozkové cirkulace. Výsledky byly porovnávány s léčbou pomocí standardní terapie, kterou byla intravenózní trombolýza, tedy podání rekombinantního lidského tkáňového aktivátoru plazminogenu (rtPA, altepláza) do 4,5 hodiny od vzniku iktu. Systémová trombolýza vede u ischemického iktu s uzávěrem v oblasti přední mozkové cirkulace k časné reperfuzi jen u 13−50 % pacientů a méně než 40 % jich znovu dosáhne soběstačnosti. Do roku 2015 nebyly k dispozici výsledky, jež by prokázaly klinický přínos endovaskulární terapie.
Studie Extending the Time to Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits with Intra-Arterial Therapy zjišťovala, zda perfuzní CT vyšetření a co nejčasnější provedení výkonu zlepší klinický výsledek. Do randomizované studie byli zařazeni pacienti bez omezení věkem, s akutním ischemickým iktem s uzávěrem arteria carotis interna nebo v prvním či druhém segmentu arteria cerebri media, s průkazem potenciálně zachránitelné tkáně a s objemem jádra s ireverzibilními ischemickými změnami (core) < 70 ml. Všem pacientům bylo provedeno perfuzní CT. Reverzibilní změny (tzv. penumbra) byly charakterizovány hodnotou time to maximum (Tmax) ≥ 6 s. Ireverzibilní ischemické změny (core) byly definovány hodnotou relativního mozkového průtoku oproti zdravé tkáni < 30 %. Všem pacientům bylo do 4,5 hodiny od vzniku příznaků podáno 0,9 mg alteplázy/kg tělesné hmotnosti. Pacienti byli rozděleni do 2 skupin: kontrolní skupina byla dále léčena pouze alteplázou, v intervenované skupině byl proveden endovaskulární zákrok pomocí stent retrieveru (systém Solitaire). Doba od vzniku příznaků do punkce třísla byla ve studii stanovena na maximálně 6 hodin.
Primárním cílem byla reperfuze po 24 hodinách a časné neurologické zlepšení (snížení o ≥ 8 bodů dle NIHSS nebo skóre 0 či 1 třetí den po výkonu). Sekundárním cílem byla závažnost postižení 90 dní po provedení výkonu hodnocená pomocí modifikované Rankinovy škály (mRS, skóre 0 = žádné symptomy až skóre 6 = smrt). Studie byla předčasně ukončena po zařazení 70 pacientů (35 v kontrolní i intervenované skupině), protože byl prokázán jasný přínos endovaskulární léčby. V intervenované skupině bylo významně vyšší procento ischemického teritoria, kde došlo k reperfuzi, než v kontrolní skupině (medián 100 vs. 37 %; p < 0,001). Endovaskulární léčba vedla oproti i. v. trombolýze k četnějšímu dosažení časného neurologickému zlepšení ve třetím dnu (80 vs. 37 %; p = 0,002) a bylo také dosaženo lepšího klinického stavu 90 dní po výkonu, kdy významně více pacientů dosáhlo funkční soběstačnosti (skóre 0−2 dle mRS: 71 vs. 40 %; p = 0,01). Nebyl zaznamenán žádný rozdíl v četnosti úmrtí nebo výskytu symptomatického intracerebrálního krvácení.
Studie EXTEND-IA prokázala, že u pacientů s akutním proximálním uzávěrem v oblasti přední mozkové cirkulace a průkazem potenciálně zachranitelné tkáně na perfuzním CT vede časná mechanická trombektomie ke zlepšení reperfuze, časného neurologického zotavení a k lepšímu funkčnímu klinickému výsledku.
Solitaire With the Intention For Thrombectomy as PRIMary Endovascular treatment byla randomizovaná studie, do níž byli zařazeni pacienti s akutním ischemickým iktem, kterým byl podán rtPA. Pacienti byli randomizováni buď k pokračování léčby pomocí rtPA, nebo k provedení endovaskulární trombektomie pomocí stent retrieveru (systém Solitaire) do 6 hodin od vzniku příznaků. Do studie byli vybráni pacienti s ischemickým iktem se středně závažným až závažným neurologickým deficitem, s potvrzeným uzávěrem v oblasti intrakraniální arteria carotis interna nebo v prvním segmentu arteria cerebri media a s absencí velké oblasti s ireverzibilními ischemickými změnami (tzv. core). V intervenované skupině dosáhl medián doby od provedení CT nebo MRI angiografie do punkce třísla 57 minut a četnost významné (50–99 %) nebo úplné reperfuze po provedení zákroku činila 88 %.
Po 27 hodinách byla úspěšná (≥ 90%) reperfuze četnější v intervenované než v kontrolní skupině (83 vs. 40 %; p < 0,001). Při hodnocení klinického stavu po 90 dnech bylo soběstačnosti (mRS 0–2) dosaženo častěji u pacientů v intervenované skupině než u skupiny kontrolní (60 vs. 35 %; p < 0,001). Nebyl zaznamenán žádný rozdíl v četnosti úmrtí po 90 dnech (9 vs. 12 %; p = 0,50) ani ve výskytu symptomatického intracerebrálního krvácení (0 vs. 3 %; p = 0,12).
Randomized Trial of Revascularization With Solitaire FR Device Versus Best Medical Therapy in the Treatment of Acute Stroke Due to Anterior Circulation Large Vessel Occlusion Presenting Within 8 Hours of Symptom Onset byla prospektivní multicentrická randomizovaná studie, jejímž cílem bylo zjistit, zda se mechanickou trombektomií dosáhne lepších klinických výsledků než při použití pouze intravenózní trombolýzy.
Do studie byli zařazeni pacienti, kteří splnili následující vstupní kritéria: věk 18−80 let, vstupní neurologický deficit dle National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) ≥ 6, CT angiografií prokázaný uzávěr v oblasti intrakraniální arteria carotis interna nebo v proximálním (M1) segmentu arteria cerebri media, rozsah ischemických změn hodnocený dle skóre Alberta Stroke Program Early Computed Tomography (ASPECT) > 7 při použití nativního CT nebo > 6 při použití difuzně váženého MRI zobrazení (MRI ASPECT) a nemožnost provést intravenózní trombolýzu nebo přetrvávající okluze po jejím provedení. Ze studie byli vyloučeni nemocní, u kterých nebylo možné provést endovaskulární léčbu do 8 hodin od vzniku příznaků. Pacienti v kontrolní skupině byli léčeni standardním terapeutickým postupem, který mohl zahrnovat také intravenózní trombolýzu (podání rtPA). Pacientům v intervenované skupině byla provedena endovaskulární terapie pomocí stent retrieveru (systém Solitaire).
Primárním cílem bylo porovnání mRS u pacientů v intervenované a kontrolní skupině po 3 měsících. Studie se mělo zúčastnit celkem 690 pacientů, průběžné vyhodnocení bylo plánováno po zařazení 174 osob, dále pak po 346 a 518 léčených pacientech. Studie byla předčasně ukončena v době, kdy zahrnovala 206 pacientů, a to na základě pozitivních výsledků předchozích studií MR-CLEAN, EXTEND-IA a ESCAPE, jež prokázaly přínos endovaskulární léčby.
Endovaskulární terapie snížila závažnost postižení dle mRS po 90 dnech (adjustované odds ratio pro zlepšení o 1 bod: 1,7; 95% CI 1,05–2,8) a vedla k vyšší četnosti dosažení soběstačnosti pacientů: dobrého klinického výsledku (mRS 0–2) dosáhlo v intervenované skupině 44 % pacientů a v kontrolní skupině 28 %.
Výjimečnost studie REVASCAT byla v zařazení pacientů, u nichž uběhlo více než 6 hodin (maximálně 8) od vzniku příznaků do rekanalizace. U nemocných, kteří podstoupili i. v. trombolýzu, byla po 30 minutách provedena kontrolní CT nebo MRI angiografie a k endovaskulární léčbě byli indikováni ti, u nichž nedošlo k rekanalizaci. V důsledku tohoto postupu docházelo k časovému zpoždění provedení výkonu. Medián času od příznaků do i. v. podání tPA činil 117,5 minuty (90–150) a od příznaků do punkce třísla 269 minut (201–340). K příznivému výsledku mohl přispět i fakt, že pouze 7 % pacientů v této studii podstoupilo endovaskulární terapii v celkové anestezii, protože její použití při tomto výkonu vede k horším klinickým výsledkům.
Studie REVASCAT ukázala, že endovaskulární terapie je u indikovaných pacientů přínosná, i pokud je provedena do 8 hodin od vzniku příznaků.
Všechny studie prokázaly účinnost a bezpečnost endovaskulární léčby. Pacienti s akutním proximálním uzávěrem v oblasti přední mozkové cirkulace, kteří podstoupili mechanickou trombektomii pomocí stent retrieveru, dosáhli v porovnání s pacienty léčenými pouze i. v. trombolýzou lepšího funkčního klinického výsledku. Nebyl zaznamenán vyšší výskyt úmrtí či symptomatického intracerebrálního krvácení. Studie zároveň ukázaly, že je nutné pacienty správně indikovat a minimalizovat čas od vzniku příznaků k dosažení reperfuze. Výsledky těchto studií mají velký význam pro klinickou praxi.
(blu)
Zdroje:
1. Smith W. S., Yan B. REVASCAT Trial: further advancement in endovascular stroke therapy. Stroke 2015 Oct; 46 (10): 3012−3013, doi: 10.1161/STROKEAHA.115.010817.
2. Molina C. A. et al. REVASCAT: a randomized trial of revascularization with SOLITAIRE FR device vs. best medical therapy in the treatment of acute stroke due to anterior circulation large vessel occlusion presenting within eight-hours of symptom onset. Int J Stroke 2015 Jun; 10 (4): 619−626, doi: 10.1111/ijs.12157.
3. Saver J. L. et al. Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA alone in stroke. N Engl J Med 2015 Jun 11; 372 (24): 2285−2295, doi: 10.1056/NEJMoa1415061.
4. Campbell B. C. et al. Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging selection. N Engl J Med 2015 Mar 12; 372 (11): 1009−1018, doi: 10.1056/NEJMoa1414792.
