Topické kortikoidy v léčbě atopické dermatitidy

Atopická dermatitida (AD) je relativně častý kožní problém, který se vyskytuje častěji u dětí, ale může postihovat všechny věkové skupiny. V její terapii existují různé možnosti: nefarmakologická léčba, topická farmakoterapie a systémová farmakoterapie. Jejich užití závisí na závažnosti postižení a patogenezi onemocnění. Avšak nejrozšířenější formou léčby je topická farmakoterapie. V následujícím textu se zaměříme na doporučení ohledně topického užití kortikosteroidů

Topické kortikosteroidy a jejich efektivita

Topické kortikosteroidy (TCS) se používají k zvládaní projevů AD u dospělých i u dětí a jsou pilířem protizánětlivé léčby. Do léčebného režimu se obvykle zařazují při nedostatečné odpovědi lézí na hydrataci a nefarmakologickou péči. V léčbě AD se používají již více než 60 let a jejich účinky byly prokázány více než 110 randomizovanými studiemi. Jsou proto považovány za standard, se kterým jsou srovnávány ostatní protizánětlivé prostředky.

TCS zmírňují zánětlivé projevy AD. Několika studiemi bylo po jejich aplikaci prokázáno i zmírnění pruritu. Jsou využívány jak v akutní fázi onemocnění, tak pro prevenci recidiv. Ve srovnávacích studiích byly srovnávány maximálně 2−3 preparáty, proto nelze říci, že by jeden prostředek byl výrazně účinnější než ostatní. Volbu prostředku tedy ovlivňují spíše preference pacienta spolu s cenou a dostupností léku.

TCS jsou děleny do 7 skupin podle síly svého účinku. Skupina VII má nejnižší a skupina I nejvyšší účinnost založenou na vazokonstrikci. Existují dva přístupy v léčbě. Buď je na počátku aplikován vysoce účinný TCS a po zvládnutí akutních potíží je pokračováno v léčbě TCS s nižší účinností, nebo je naopak od začátku léčby podáván TCS s nízkou účinností a silnější TCS je použit pouze v případě nedostatečné odpovědi.

Dávkování a frekvence aplikace

Neexistuje univerzální standard aplikovaného množství, ale navrhované metody používají jednotku fingertip unit (množství nanesené na distální článek prstu dospělého − cca 0,5 g − aplikované na plochu odpovídající dvěma dlaním dospělého).

U dětí se doporučuje spíše použití TCS s nižší účinností z důvodu vyšší absorpce kůží. Ze stejného důvodu by měla být zvýšená opatrnost při aplikaci na místa s tenkou kůží (obličej, krk, kožní záhyby) i u dospělých.

Většina studií zahrnuje aplikaci TCS 2× denně. Tento režim aplikace je nejběžnější klinickou praxí. Avšak objevují se i studie ukazující, že aplikace silnějšího TCS 1× denně má stejnou účinnost jako aplikace slabšího TCS 2× denně. Při akutním vzplanutí se doporučuje aplikace TCS denně až do výrazného zlepšení, a to po dobu několika týdnů. Dříve byla aplikace TCS po zlepšení příznaků AD zastavena a dále byla kůže ošetřována hydratačními přípravky. Dnes je však více podporován proaktivní přístup v aplikaci TCS u pacientů s častými relapsy, kdy jsou TCS aplikovány 1−2× týdně i v době remise.

Bezpečnost

Výskyt nežádoucích vedlejších účinků je relativně nízký. Mezi nejčastější patří purpura, teleangiektazie, strie, ohnisková hypertrichóza a akneformní nebo rosacee podobné eflorescence. Největší obavy budí riziko atrofie kůže. Ta může být vyvolána jakýmkoliv TCS, ale u aplikace TCS s vyšší účinností, u starších pacientů a na místech s tenkou kůží je toto riziko vyšší. Doporučuje se také vyhnout se dlouhodobé aplikaci TCS. Nicméně při aplikaci středně účinného TCS po 40 týdnů 1−2× týdně nebyl rozvoj nežádoucích účinků zaznamenán. 

Existují také obavy ze zhoršení hojení ran a reepitelizace. Dále může docházet k rozvoji alergické dermatitidy/hypersenzitivity typu IV, a to jak reakcí na účinnou látku, tak i na pomocné látky. V klinické praxi se vyskytují rovněž případy tachyfylaxe, tedy snížení účinnosti při opakovaném podávání. Uvažuje se i o možné spojitosti užívání TCS s rozvojem katarakty a glaukomu, přestože pro to neexistují přímé důkazy. K aplikaci v očním okolí by každopádně mělo být přistupováno velmi opatrně.

TCS třídy I a II (vysoká a velmi vysoká účinnost) mohou být absorbovány v míře dostatečné k vyvolání vedlejších systémových účinků. Riziko potlačení osy HPA je však nízké. Zvyšuje se nepřetržitým dlouhodobým podáváním, zvláště pak u jedinců, kteří užívají kortikosteroidy ještě v jiné formě. Děti jsou k systémovým reakcím vzhledem k vyšší absorpci náchylnější. Ve vzácných případech byl popsán vznik hypertenze či hyperglykemie. Celkově lze ovšem říci, že TCS mají dobrý bezpečnostní profil a v současné době není u pacientů aplikujících TCS doporučováno žádné specifické monitorování vedlejších systémových účinků.

Závěr

Na základě současných poznatků lze zařazení TCS do léčby AD silně doporučit, neboť benefity převažují nad riziky. Rizika spojená s používáním TCS jsou považována za nízká, pokud je přípravek vhodně aplikován, je zvolena vhodná síla účinnosti a lék není používán nepřetržitě. 

(norg) 

Zdroj: Eichenfield L. F., Tom W. L., Berger T. G. et al. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis. Part 2: Management and treatment of atopic dermatitis with topical therapies. J Am Acad Dermatol 2014; 71 (1): 116−132, doi: 10.1016/j.jaad.2014.03.023.