Prevence kolorektálního karcinomu − co je v praxi smysluplné?

Úvod

Několik randomizovaných kontrolovaných studií jasně poukázalo na nižší mortalitu u pacientů, kteří podstoupili screeningové vyšetření. Některé ze screeningových metod mohou odhalit prekancerózní polypy, jež mohou být efektivně odstraněny a tím dochází taktéž ke snížení incidence kolorektálního karcinomu.

Přehledový článek zveřejněný v New England Journal of Medicine je zaměřen na možnosti screeningu u pacientů s průměrným rizikem rozvoje kolorektálního karcinomu a také na strategie zahájení a ukončení těchto programů. 

Co máme k dispozici?

Dostupné jsou v současné době různé strategie, jež mohou být pacientům nabídnuty. Zahrnují zejména test okultního krvácení ze stolice (samostatně či v kombinaci s DNA testem ze stolice), endoskopické výkony (sigmoideoskopie či kolonoskopie), kolonografii s využitím CT, eventuálně testování molekulárních markerů z krve (například DNA test zaměřený na cirkulující gen septin 9 – SEPT9). Každá z dostupných metod má jistá omezení (senzitivita, invazivita, cena, dostupnost, frekvence vyšetření, kvalita důkazů podporující její použití).

Současně je nutno zdůraznit, že v rámci screeningu nejde jen o jedno vyšetření za život, ale pacienti by měli být zavzati do jasně definovaných screeningových programů, které zahrnují opakování testů v průběhu života. Pokud není kolonoskopie metodou číslo jedna v rámci screeningu, je nutno k ní přistoupit v případě pozitivního výsledku všech ostatních testů.

• Test okultního krvácení ze stolice: V praxi zahrnuje testování na stopy hemoglobinu ve stolici. Starším testem je tzv. guajakový test, moderní testy jsou imunologické. U moderních typů testů odpadá potřeba držet dietu, protože výsledky těchto testů již nejsou ovlivnitelné konzumací jistých druhů potravin. Jednou provedený imunologický test má uváděnou senzitivitu 79 % a specificitu 94 %. Nicméně v rámci různých imunochemických testů se můžou tyto charakteristiky lišit. Důkazy podporují screeningovou strategii s testem okultního krvácení prováděným ročně či každé 2 roky.
• Molekulární testy zahrnující testování abnormální DNA z tumorových buněk mohou být kombinované s testem na okultní krvácení. Data týkající se kombinace těchto metod ještě nejsou dostatečná.
• Endoskopická vyšetření: Randomizované studie prokázaly, že flexibilní sigmoideoskopie, v případě nálezu polypů následovaná kolonoskopií, vede ke snížení mortality. Nicméně je potřeba si uvědomit, že přínos sigmoideoskopie spočívá v detekci nádorů či polypů v oblasti distálního kolon (rektum, sigmoideum, sestupný tračník). U screeningové kolonoskopie se odhadované snížení mortality pohybuje mezi 68 a 88 %. Nicméně jedna z metaanalýz observačních studií ukázala, že navzdory celkovému snížení mortality nepřinesla kolonoskopie jednoznačný benefit s ohledem na snížení mortality spojené s nádory umístěnými v proximální části tračníku. Tato nesourodost může být vysvětlená kvalitou provedené kolonoskopie či rozdíly v biologických charakteristikách nádorů proximálního a distálního tračníku.
• Radiografické testy − CT kolonografie − byla jako screeningová metoda vyhodnocena v několika studiích. Data týkající se jejího přínosu na incidenci a mortalitu spojenou s kolorektálním karcinomem jsou zatím nedostatečná. Publikovaná senzitivita a specificita CT kolonografie týkající se detekce adenomů o velikosti ≥ 1 cm se pohybují mezi 66,6 a 93,5 %, respektive 86,0−97,95 %. CT kolonografie je ve srovnání s kolonoskopií méně citlivá metoda, zejména pokud jde o plošné polypy. Navíc s sebou tato metoda nese nevýhodu radiace a také nutnost provedení následné kolonoskopie v případě pozitivního nálezu.

Klíčová data týkající se screeningu kolorektálního karcinomu

• Pacienti s průměrným rizikem rozvoje tohoto onemocnění by měli zahájit screeningový program ve věku 50 let. Pokud jde o pokračování ve screeningu ve věkovém období mezi 76 a 85 roky, toto by mělo být přizpůsobeno individuálním rizikům daného pacienta. Screening by měl být ukončen ve věku 85 let.
• V tuto chvíli nelze jasně definovat „nejlepší strategii“ pro screening kolorektálního karcinomu. Nejefektivnější strategie je ta, kterou pacient akceptuje a pravidelně dodržuje.
• Ačkoliv se rizika jednotlivých screeningových testů liší, celkové riziko komplikací spojených se screeningem je spojeno zejména s kolonoskopií a polypektomií. Nicméně obecně lze konstatovat, že tato rizika jsou nízká.

Závěr

Autoři v závěru článku konstatují, že v současné chvíli jsou strategie screeningu obecné pro celou populaci (zahájení screeningového sledování či intervaly vyšetření) a nejsou nikterak ovlivněny například faktory životního stylu. Důležitá je existence a dostupnost národních screeningových programů a návodů, jež jsou pravidelně aktualizovány v závislosti na dostupných důkazech.

(eza)

Zdroj: Inadomi J. M. Screening for colorectal neoplasia. N Engl J Med 2017; 376: 149−156.