Kolorektální karcinom (CRC) je zatím stále druhou nejčastější malignitou u žen i mužů v Česku. Zavedením screeningového programu však v posledních 15 letech dochází k poklesu jeho incidence. Kumulativní 5leté přežívání nemocných s touto diagnózou bez dělení podle stadia onemocnění se pohybuje okolo 40 %. V době stanovení diagnózy jsou až u 25 % pacientů přítomné metastázy a u dalších 25–40 % pacientů se vyvinou metachronně. Nejčastějším orgánem postiženým metastázami u CRC jsou játra a plíce. Na počátku léčby metastatického CRC (mCRC) je důležité stanovit léčebný cíl. Za tímto účelem posuzujeme vlastnosti nádoru, charakteristiky pacienta i faktory spojené s terapií. Základem léčby mCRC zůstává systémová chemoterapie a cílená léčba. Pro rozhodnutí o sekvenci cílené léčby je nezbytné stanovení biomarkerů; v případě CRC se jedná o stanovení mutačního stavu onkogenu RAS. Nemutovaný RAS je nutnou podmínkou k aplikaci léčby cílené proti receptoru epidermálního růstového faktoru (anti-EGFR). Mezi anti-EGFR preparáty užívané v kombinaci s chemoterapií (režim FOLFOX) v 1. linii léčby mCRC patří panitumumab. Účinnost této kombinace byla prokázána v randomizované klinické studii fáze III PRIME.
V únoru roku 2020 přichází 59letý muž ke kolonoskopickému vyšetření. K vyšetření je indikován praktickým lékařem pro změnu defekace – zácpu a přítomnost čerstvé krve po stolici. Při kolonoskopickém vyšetření nalezen cirkulární stenozující karcinom 10 cm od anu. Histologicky prokázán středně diferencovaný adenokarcinom. Stagingové CT vyšetření břicha detekuje tři metastatická ložiska v jaterním segmentu S7 (viz obr. 1).
Obr. 1 Vstupní nález metastatického postižení jater
Molekulárně genetické vyšetření vzorku nádorové tkáně nedetekovalo mutace genů KRAS, NRAS a BRAF. Pacient je ve výborném klinickém stavu, bez komorbidit, stále pracující jako bagrista. Multidisciplinární tým doporučuje zahájení aplikace systémové chemoterapie (FOLFOX6) + panitumumabu s kontrolou efektu léčby a zvážením možnosti radikální resekce primárního tumoru rekta i metastáz jater. Pacient v doprovodu manželky řádně informován o plánu onkologické léčby.
Zaveden venózní port a v březnu 2020 zahájeno podávání kombinované chemoterapie a biologické léčby. Již po podání prvního cyklu pacient pozoruje zlepšení vyprazdňování a již nekrvácí. Po dobu aplikace systémové kombinované léčby stále chodí do práce. Pozoruje jen přechodné chladové parestezie periferních částí horních a dolních končetin. Při prvním cyklu aplikace panitumumabu dochází během 7 dnů k výsevu akné v obličeji a na hrudníku. Po lokálním ošetření kůže kombinovaná léčba dále pokračuje.
Po 3 měsících kombinované léčby provedeno kontrolní CT vyšetření s nálezem subkompletní regrese metastatických ložisek v játrech (viz obr. 2). Dále provedeno kontrolní kolonoskopické vyšetření konečníku, v jehož rámci je také popsána parciální regrese tumoru – je již prostupný pro kolonoskop a nekrvácí. Vzhledem k dobré klinické odpovědi a celkové kondici pacienta probíhá konzultace stran možnosti radikální resekce primárního tumoru a resekce metastatických ložisek jater. Nemocný se však k doporučené primární resekci tumoru rekta staví negativně, možnost terminální stomie je pro něj zcela neakceptovatelná. Proto po domluvě pokračujeme v kombinované léčbě.
Obr. 2 Nález subkompletní regrese metastáz jater po 3 měsících léčby
Po 9 cyklech FOLFOX6 dochází ke zhoršení periferních parestezií, a proto je nutné podávání oxaliplatiny ukončit. Kombinovaná chemoterapie bez oxaliplatiny spolu s aplikací panitumumabu pokračuje další 3 měsíce, do října 2020. Znovu provedeno kontrolní CT. Přetrvává nález regrese metastatických ložisek. S pacientem znovu probrány možnosti další léčby a znovu je mu doporučeno zvážení resekce primárního tumoru i metastatických ložisek v játrech.
Vzhledem k uložení metastatických ložisek probíhá konzultace s vyšším chirurgickým pracovištěm. Na jejím základě je doporučeno provedení PET/MRI vyšetření, které následně nedetekuje viabilní nádorovou tkáň v oblasti jater. V oblasti rekta popsána tumorózní infiltrace asi 10 cm od anu, bez známek metabolické aktivity. Indikovaná je proto opakovaná rektoskopie, při níž je v místě původního tumoru nalezená pouze tužší vyhlazená sliznice a není patrná stenóza. Zároveň je proveden odběr tkáně rekta k histologickému vyšetření tkáně – bez průkazu nádorových buněk. S pacientem jsou znovu pobrány možnosti chirurgické léčby, ovšem radikální řešení primárního tumoru rekta opakovaně odmítá pro riziko terminální stomie.
Po náročné diskusi, kdy je opakovaně vysvětlována důležitost chirurgické intervence, pacient operaci nadále odmítá a přeje si pokračovat v aplikaci systémové léčby – chemoterapie a panitumumabu. Takto pokračuje do března 2021. Kontrolní PET/CT vyšetření nadále bez detekce viabilních nádorových ložisek, trvá kompletní regrese primárního tumoru rekta i metastatických ložisek v játrech (viz obr. 3). V této době se pacient rozhoduje, že onkologickou léčbu ukončí. Podepisuje negativní revers a domlouváme se na dalších kontrolách. Opakovaně jsou mu vysvětlena rizika spojená s jeho rozhodnutím, přesto na něm trvá.
Po ukončení systémové léčby probíhají vzhledem k riziku relapsu pravidelné kontroly a vyšetření zobrazovacími metodami. I po 6 měsících od ukončení onkologické léčby onemocnění zůstává v kompletní remisi.
Obr. 3 PET/CT při ukončení onkologické léčby – bez detekce viabilní nádorové tkáně v játrech
Léčba diseminovaného kolorektálního karcinomu se v posledních letech 15 letech výrazně změnila. I přes námi doporučenou efektivní terapii nás ovšem někdy rozhodnutí našich pacientů dostávají do situací, jež nejsou standardní.
Při rozhodování o terapeutické strategii je nutné přihlédnout k charakteristikám nádoru, celkovému klinickému stavu pacienta a možnosti radikální resekce metastatických ložisek. Pacienti bez prokázané mutace genu KRAS a NRAS v 1. linii léčby výrazně profitují z kombinované chemoterapie a cílené anti-EGFR léčby. Panitumumab ze skupiny anti-EGFR látek je léčivem dobře tolerovatelným a s minimálním rizikem alergických reakcí.
MUDr. Věra Benešová
Onkologické oddělení Nemocnice Jihlava
