Vitamin D je přirozenou a za fyziologických okolností nedílnou součástí mateřského mléka. V mateřském mléce jsou přirozeně přítomné cholekalciferol (vitamin D3) i ergokalciferol (vitamin D2) a jejich 25-OH deriváty – kalcidioly. Nacházejí se zde též dihydroxylované metabolity, ovšem pouze v malém množství. Koncentrace vitaminu D v mléce dosahuje přibližně 10–20 % koncentrace v matčině krevní plazmě, v případě OH-derivátů jde cca o 1–2 %.1) Vzhledem k lipofilitě vitaminu D jsou přitom jeho koncentrace vyšší v zadním mléce (cca 1,5–2× ve srovnání s mlékem předním).2) Současně je možné očekávat vyšší hladiny vitaminu D u matek v letních měsících díky předpokládané vyšší expozici UV-B záření.3)
Denní suplementace vitaminem D kojících matek v rozmezí 400–2 000 IU se sice promítá do jeho koncentrace v mléce, z pohledu potřeby výhradně kojeného dítěte však není považována za postačující; zcela jistě pak nikoliv při jeho zřejmé depleci.4) V souladu s doporučeními řady odborných společností věnujících se nutrici je pak za vhodnou denní dávku považováno nejméně 400 IU přímo výhradně kojeným dětem. Poptávka po vitaminu D dodávaném zvenčí je přitom vyšší u osob s tmavší pletí z důvodu jeho horší kožní syntézy.5) Dle některých prací totiž děti s vyšší pigmentací nedosáhnou úrovně optimální kožní syntézy ani při celodenním venkovním slunění.6)
Dle postoje UNICEF je v ohrožení nedostatkem vitaminu D prakticky celá populace, zejména pak malé děti. Ve zvýšeném riziku jsou především děti matek s vyšším fototypem, děti narozené v zimních měsících a děti minimálně exponované slunci (nadměrné zakrývání, užívání sunscreenů, děti obézních matek a matek s gestačním diabetem). Každé dítě starší 1 roku by tak mělo užívat denně 10 mg, děti mladší pak 8,5–10 mg. Při umělé kojenecké výživě o denním objemu alespoň 500 ml by měla být denní potřeba vitaminu D pokryta danou formulí.7)
Doporučený denní příjem vitaminu D dle Evropského úřadu pro bezpečnost potravin (EFSA) pro kojence obou pohlaví činí 10 mg (≈ 400 IU; odpovídá ergo - či cholekalciferolu při minimální až nulové kožní syntéze vitaminu D), maximální tolerovaná denní dávka při chronickém užívání je až 35 mg. Odpovídající hodnoty pro kojící ženy jsou pak 15 mg (≈ 600 IU) a až 100 mg.
Velmi obdobně vyznívá rovněž doporučení Americké pediatrické akademie (AAP), tj. i zde se hovoří o dávce 400 IU/den u výhradně kojených dětí. Stejně tak se vyjadřuje též o populaci starších dětí, jejichž příjem vitaminu D není pokryt stravou a kožní syntézou.8)
Výhradní kojení bez akceptace doporučené suplementace znamená významně zvýšené riziko křivice, zejména pak u rizikové populace (viz výše). Ta bohužel není onemocněním dávné minulosti, naopak je stále aktuální, jakkoliv se na ni pomýšlí spíše marginálně.9)
Aktuálně byla porovnávána účinnost suplementace kojícím ženám nebo přímo kojeným dětem. Při zahrnutí celkem 5 randomizovaných klinických studií bylo zjištěno, že suplementace matek vede k dosažení lehce nižších hladin 25(OH)D ve srovnání s denní suplementací kojenců – rozdíl 8,1 nmol/l (p = 0,14). Rozdíl tedy nebyl statisticky nikterak významný, což ostatně potvrzují i výsledky nejnovějších studií. Bohužel nedostatek dat neumožňuje přímé srovnání přínosu denní a intermitentní suplementace.10)
MUDr. Jiří Slíva, Ph.D.
Ústav farmakologie 3. LF UK, Praha
Literatura:
1. Ala-Houhala M, Koskinen T, Parviainen MT et al. 25-Hydroxyvitamin D and vitamin D in human milk: effects of supplementation and season. Am J Clin Nutr 1988; 48 : 1057–1060.
2. við StreymS, Hojskov CS, Moller UK et al. Vitamin D content in human breast milk: a 9-mo follow-up study. Am J Clin Nutr 2016; 103 : 107–114.
3. Greer FR, Hollis BW, Cripps DJ et al. Effects of maternal ultraviolet B irradiation on vitamin D content of human milk. J Pediatr 1984; 105 : 431–433.
4. Drugs and Lactation Database (LactMed). National Library of Medicine, Bethesda, 2006–. Dotupné na: www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK500914
5. Clemens TL, Adams JS, Henderson SL et al. Increased skin pigment reduces the capacity of skin to synthesise vitamin D3. Lancet 1982; 1 : 74–76.
6. Godar DE, Pope SJ, Grant WB et al. Solar UV doses of young Americans and vitamin D3 Environ Health Perspect 2012; 120 : 139–143.
7. UNICEF UK Baby Friendly Initiative. Statement on vitamin d supplementation for breastfed babies. UNICEF, 2017 Dostupné na: www.unicef.org.uk/babyfriendly/wp-content/uploads/sites/2/2017/01/Vitamin-D-supplementation-for-breastfed-babies-Unicef-UK-Statement.pdf
8. Wagner CL, Greer FR; American Academy of Pediatrics Section on Breastfeeding; American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition. Prevention of rickets and vitamin D deficiency in infants, children, and adolescents. Pediatrics 2008; 122 : 1142–1152.
Chesney R. Rickets: an old form for a new century. Pediatr Int 2003; 45 : 509–511.
O’Callaghan KM, Taghivand M, Zuchniak A et al. Vitamin D in breastfed infants: systematic review of alternatives to daily supplementation. Adv Nutr 2019 Sep 24, pii: nmz098, doi: 10.1093/advances/nmz098 [Epub ahead of print].
