Demence je klinický syndrom charakterizovaný poklesem intelektu a dalších kognitivních funkcí, což ve svém důsledku vede k narušení zvládání každodenních aktivit a sebepéče. Nepříznivě ovlivňuje nejen pacienty, ale celou společnost. Celosvětově se demence týká přibližně 47 milionů lidí, do roku 2050 se toto číslo pravděpodobně minimálně zdvojnásobí.
Nejčastěji se vyskytující demencí vůbec je Alzheimerova demence. V jejím průběhu dochází ke zvýšené tvorbě neuritických plaků (tvořených beta-amyloidem) a klubek neurofibril (tau-protein) a k progresivnímu úbytku buněk mozkové kůry, hippokampu i subkortikálně.
Začátek obtíží bývá nenápadný a plíživý, zpravidla si jich nejprve všímá okolí pacienta. Jedná se zejména o poruchu schopnosti učit se a pamatovat si informace, komolení slov, výkyvy nálad a změny osobnosti. V další fázi (středně těžká demence) dochází k prohloubení problémů, pacient zapomíná jména členů rodiny, ztrácí soběstačnost, vyžaduje pomoc při umývání, toaletě či jídle. Ztrácí schopnost vnímání času a prostoru, bloudí po bytě nebo okolí. Mohou se objevit iluze či halucinace. V terminální fázi dochází k úplnému rozkladu osobnosti a úplné závislosti na okolí. Objevuje se pseudobulbární postižení.
Stanovení diagnózy Alzheimerovy nemoci stojí zejména na klinických projevech. V první fázi by tedy mělo po vyslovení podezření následovat neurologické a neuropsychologické vyšetření a podrobný odběr anamnézy od pacienta i jeho blízkých. Zásadním kritériem je přítomnost demence definované jako déletrvající nově vzniklé zhoršení kognice alespoň ve 2 kognitivních doménách vedoucí k poruše soběstačnosti. Typická je anamnéza postupného vzniku a zhoršování.
Podpůrným kritériem je vyhodnocení biomarkerů – snížení amyloidu β42 v likvoru, pozitivní vyšetření pomocí pozitronové emisní tomografie (PET) s amyloid β vážícími ligandy, zvýšení tau a fosfo tau v likvoru, hypometabolismus v temporálním a parietálním kortexu na PET s použitím fluorodeoxyglukózy (FDG-PET) a temporální a parietální atrofie zjištěná při zobrazení mozku pomocí magnetické rezonance (MRI).
Terapie Alzheimerovy demence by měla být komplexní. Zapomínat by se nemělo na doprovodné příznaky nebo komorbidity, jakými jsou deprese, úzkostné stavy, poruchy spánku a poruchy chování, ani na aktivizaci nemocného. Co se vlastní terapie kognitivních poruch týče, využívána jsou tzv. kognitiva (blokátory cholinesteráz a memantin). Nejedná se o léčbu kauzální, ale o postup zpomalující rozvoj symptomatologie, zajišťující zachování soběstačnosti a prodloužení schopnosti setrvání ve vlastním prostředí.
V terapii lehkých a středních stadií Alzheimerovy demence jsou indikované inhibitory cholinesteráz.
Jedním z nich je donepezil, reverzibilní nekompetitivní inhibitor acetylcholineresterázy s vysokým stupněm selektivity k centrální formě enzymu a nízkou afinitou k periferním formám. Díky tomuto účinku je sníženo odbourávání acetylcholinu a v synaptické štěrbině dochází k vzestupu cholinergní transmise. Výhodou donepezilu je jeho dlouhý poločas umožňující podávání v 1 denní dávce.
Dalším inhibitorem cholinesteráz je rivastigmin. Ten usnadňuje cholinergní přenos tím, že zpomaluje odbourávání acetylcholinu uvolněného funkčně intaktními cholinergními neurony.
Třetím léčivem z této skupiny je galantamin. Kromě inhibice mozkových acetylcholinesteráz prokazuje i významné neuroprotektivní a protizánětlivé působení.
Pro středně těžké až těžké formy Alzheimerovy demence jsou indikované jak inhibitory cholinesteráz, tak antagonisté receptorů N-methyl-D-aspartátu (NMDA). Jejich zástupcem je memantin – nekompetitivní antagonista receptorů NMDA modulující glutamátergní přenos v centrálním nervovém systému. Upravuje účinky patologicky zvýšené excitačně působící hladiny glutamátu, která může vést k dysfunkci neuronů.
Ačkoliv účinnost kognitiv prokázala řada rozsáhlých studií, zcela zásadním prvkem schopným ovlivnit nepříznivý trend je primární prevence. Proto je třeba pacienty nabádat k dostatečné psychické a fyzické aktivitě, kvalitní dietě a zdravému spánkovému režimu.
(dos)
Zdroje:
1. Arvanitakis Z., Shah R.C., Bennett D.A. Diagnosis and management of dementia: review. JAMA 2019; 322 (16): 1589-1599, doi: 10.1001/jama.2019.4782.
2. Atri A. The Alzheimer's disease clinical spectrum: diagnosis and management. Med Clin North Am 2019; 103 (2): 263–293, doi: 10.1016/j.mcna.2018.10.009.
