Neefektivní léčba nivolumabem u pacienta s vysokou Expresí pd-l1, ale se šťastným koncem (zatím)

Muž, nar. 1952, stop kuřák, dříve 20 cigaret za den od 20 let, z anamnézy dříve již operován pro adenokarcinom prostaty, pro tumorozní infiltraci dolního laloku pravé plíce (obr. 1) byla provedena v květnu 2015 pravostranná dolní lobektomie a mediastinální lymfadenektomie pro negativní a nevýtěžnou bronchoskopii.

Předoperační CT vyšetření hrudníku 60×36 mm, bez dalších patologických infiltrátů, jen nečetné emfyzematozní buly, mediastinální uzliny nebyly zvětšené. Vzhledem k operabilnímu stádiu dle CT jsme indikovali operační řešení jako diagnosticko kurativní metodu k získání i dostatečného materiálu na histologické i další mutační vyšetření u předpokládaného plicního tumoru. Histologicky z resekčního materiálu byl zjištěn nízce diferencovaný solidně rostoucí adenokarcinom dolního laloku pravé plíce, velikosti 82×66×42 mm, dle imunofenotypu primárně plicní, vzdálen 19 mm od resekčního okraje bronchu. Byla popisována přítomná lymfangioinvaze, bez známek invaze do/přes pleuru. Resekční okraj bronchu a cév bez zn. malignity, celkem bylo odebráno 23 mediastinálních lymfatických uzlin, z toho u 7 uzlin byla přítomna nádorová infiltrace, pTNM klasifikace byla stanovena pT3pN2. Genetické vyšetření na stanovení případné mutace EGFR i ALK bylo negativní. V dalším průběhu léčby a sledování bylo doplněno stanovení exprese PD-L1 z materiálu, které bylo silně pozitivní 70 %. Toto vyšetření ale bylo doplňováno až zpětně v dalším průběhu vývoje léčby pacienta. Jako první léčebná modalita byla zahájena adjuvantní chemoterapie v kombinaci vinorelbin + cisplatina. Byly podány jen 3 cykly adjuvantní chemoterapie v období od 22. 4.–3. 6. 2015, protože pacient uvedl jednorázovou epizodu krátkého paroxysmu křeče pravé horní končetiny. Byla doplněna magnetická rezonance mozku dne 8. 6. 2015, kde zjištěno supratentoriálně intraaxiálně kortikálně v gyrus postcentralis vlevo solidní solitární ložisko s perifokálním edémem, homogenně se sytící, charakteru metastázy (obr. 2).

Pro dobrou chirurgickou dostupnost byla solitární metastáza odstraněna neurochirurgicky, histologicky potvrzena metastáza původního plicního adenokarcinomu. Pacient následně podstoupil ještě zevní radioterapii na oblast mozku a operačního lůžka v celkové dávce 30 Gy. Po ukončení zevní radioterapie mozku provedeno PET/CT vyšetření v září 2016 s nálezem patologického ložiska v segmentu 3 pravé plíce a v mediastinu v okolí bifurkace trachey (obr. 3). Dále byly detekovány spíše jen pozánětlivé změny v levé plíci.

Operace solitární metastázy v plíci již z ventilačního hlediska nebyla možná, vzhledem ke stádiu IV (metastáza mozku, metastáza horního laloku pravé plíce) byla zahájena systémová chemoterapie pro pokročilé nádorové onemocnění pemetrexed (bevacizumab v kombinaci s chemoterapií byl kontraindikován pro terapii Xalertem pro trombózu vena poplitea levé dolní končetiny zjištěnou ještě půl roku před hrudní operací). Pacient v době od září do prosince 2015 absolvoval 4 cykly monochemoterapie pemetrexedem, dle kontrolních RTG i kontrolního CT vyšetření hrudníku docházelo k mírnému zvětšování ložiska pravé plíce S3 sytící se s cípatnými konturami vel. 15,5 mm (na předchozím vyšetřením 12 mm), další nodularita v S9 vlevo do 6 mm, jinak plicní parenchym oboustranně byl bez dalších solidních ložiskových změn, jen fibrózní změny bazálně oboustranně a vlevo parakardiálně, vpravo v S6 dorzálně emfyzematózní okrsky (obr. 4).

Nyní nastalo období k možné indikaci pacientů s adenokarcinomem do specifického léčebného programu (SLP), které bylo právě u daného nemocného využito, a vzhledem k tomu, že v listopadu 2015 absolvoval i kontrolní MRI mozku, kde bez známek recidivy a bez dalších nových ložisek – tedy splňující kritétia k zařazení do SLP, byla u pacienta v lednu 2016 zahájena terapie nivolumabem v dávce 3 mg/kg v pravidelných 14denních intervalech. Nemocný absolvoval takto celkem 16 cyklů imunoterapie, na počátečních kontrolních vyšetřeních bylo ložisko stacionární, ale postupně po několika měsících dochází k jeho nárůstu a kontrolními vyšetřeními prokázanému jednoznačnému zvětšení a progresi maligního ložiska pravé plíce (obr. 5). Dodatečně byla hodnocena z operačního resekátu hladina exprese PD-L1, jelikož materiálu bylo z resekátu k dispozici dostatečné množství, bylo pro nás zjištění vysoké exprese PD-L1 70 % překvapením, vzhledem k nereagujícímu předpokládanému metastatickému ložisku na imunoterapii. Dobře tolerovaná terapie nivolumabem byla ukončena a u nemocného byla indikována stereotaktická radioterapie v době od 8. 12. 2016 do 14. 12. 2016 na oblast solidního ložiska pravé plíce v celkové dávce 55 Gy. Při dalších PET/CT vyšetřeních a RTG kontrolách maligní ložisko pravé plíce zcela zregredovalo, zůstává jen reziduální poradiační pruh v pravé plíci (obr. 6). Pacient je pravidelně sledován, každého půl roku má kontrolní PET/CT vyšetření a dosud nejeví známky relapsu nádorového onemocnění, je ve velmi dobrém celkovém stavu a dokonce mu byl i vrácen zabavený řidičský průkaz.