Podle evropských i českých doporučených postupů tvoří betablokátory jeden ze 4 pilířů léčby chronického srdečního selhání (ChSS). V některých jiných indikacích, zejména v léčbě arteriální hypertenze (AH), je však jejich role někdy zpochybňována, eventuálně označována za kontroverzní. Jak tuto problematiku vnímáte na základě vlastní praxe?
Betablokátory tvoří neodmyslitelnou součást léčby nejen chronického srdečního selhání a jiných kardiovaskulárních onemocnění (KVO), ale i arteriální hypertenze. Jejich vliv na snížení nemocnosti a úmrtnosti na KVO je sice menší než u ostatních antihypertenziv, ale podle řady studií statisticky významný. Hypertonik, který je zatím v primární prevenci KVO, nicméně má zvýšenou aktivitu sympatického nervového systému, tedy i vyšší tepovou frekvenci (nad 75 tepů za minutu), sklon k pocení nebo projevy neurastenie s palpitacemi či třesem, je vhodným adeptem léčby kombinací antihypertenziv, jejíž součástí je betablokátor.
Aktuální evropská doporučení pro léčbu arteriální hypertenze upřesňují vhodnost používání betablokátorů v této indikaci u různých skupin pacientů nebo v různých situacích. Znamená to definitivní ujasnění a návrat k jejich širokému využívání v terapii AH?
Aktuální evropská i naše česká doporučení upřednostňují použití betablokátorů především v kombinované léčbě u pacientů s AH a různými formami ischemické choroby srdeční (ICHS) nebo s ChSS či významnou dysfunkcí levé komory srdeční. Navíc jsou povoleny i u těhotných hypertoniček ve II. a III. trimestru.
Betablokátory se navzájem liší farmakokinetikou, farmakodynamikou, mírou selektivity, způsobem eliminace z organismu i bezpečnostním profilem, respektive nežádoucími účinky. Stěžejním hlediskem při výběru vhodného BB v kardiologii by měla být kardioselektivita. I mezi selektivními β1-blokátory jsou ovšem rozdíly. Lze tedy u každého pacienta skutečně individualizovat léčbu tak, abychom dosáhli jeho dobré compliance a adherence k užívání BB, od čehož se odvíjí i úspěšnost terapie?
Betablokátory se liší především svou kardioselektivitou. Neselektivní BB, například trimepranol či propranolol, působí na receptory β1 i β2, to znamená v srdci i jiných orgánech, například průduškách. Zatímco kardioselektivní působí převážně na receptory β1, tedy především v srdci. 1. generaci neselektivních BB jsme již opustili a přednost dáváme 2. a 3. generaci.
Jaký rozdíl je mezi 2. a 3. generací BB?
Tyto třídy se liší svým působením na stěnu cév. 3. generace betablokátorů má vazodilatační účinek, a proto jsou indikované především u ChSS. 2. generace, jejímiž zástupci jsou atenolol, bisoprolol či metoprolol, je vhodnější pro léčbu AH. Další charakteristikou je lipofilita nebo hydrofilita. Hydrofilní atenolol, který je nejméně kardioselektivní ze 2. generace, se také opouští, neboť byly prokázané některé jeho nevhodné účinky na glukózový a lipidový metabolismus.
Jak se v praxi daří snoubit kardiologickou indikaci podávání BB s managementem nekardiologických onemocnění s vysokou prevalencí v populaci? Jak časté jsou lékové interakce a u kterých chronických onemocnění to při nasazení BB činí největší problémy?
Nejvíce diskutovanými nekardiologickými chorobami v souvislosti s léčbou betablokátory jsou chronická bronchitida, bronchiální astma a chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN). Troufám si však říci, že je to určitý atavismus. Selektivní betablokátory by neměly snižovat účinek bronchodilatačních léků, a už vůbec ne vyvolat bronchospasmus. Nikdy jsem ve své praxi neviděla tyto účinky, a to jsem pracovala 5 let na plicním oddělení, kde jsme selektivní BB často používali u pacientů s výše uvedenými plicními chorobami a tachykardií nebo AH či ICHS. Podle studií z poslední doby je třeba určité opatrnosti jen u těžkých forem astmatu a CHOPN.
Dalším tématem, o kterém se v souvislosti s betablokátory mluví, jsou jejich účinky při dlouhodobém podávání v sekundární prevenci u pacientů po infarktu myokardu (IM) nebo ischemické cévní mozkové příhodě (iCMP), ale také v primární prevenci u osob s vysokým KV rizikem. Jaké jsou vaše zkušenosti u těchto indikací?
Dlouhodobé, někdy i celoživotní podávání betablokátorů v sekundární prevenci aterosklerotických KV onemocnění nebo u osob s vysokým KV rizikem je nedořešená otázka. Protektivita BB byla prokázána v 80. letech pouze u nemocných po infarktu se sníženou ejekční frakcí levé komory. V jedné z posledních prací na toto téma, konkrétně dánské studii publikované letos v American Journal of Cardiology, bylo prokázáno, že i menší dávky BB významně snižují mortalitu po akutním IM, a to nejvíce v prvním roce. Zatím ovšem nemáme data z prospektivní dlouhodobé placebem kontrolované studie pro celoživotní podávání.
Mezi často předepisované betablokátory patří bisoprolol. Jaké výhody má oproti jiným BB?
Jedná se o velmi kardioselektivní β1-blokátor, který je velmi dobře tolerován. Jeho výhodou je také eliminace z 50 % ledvinami a z 50 % jaterním metabolismem, což je jistě výhodné pro pacienty s renálním poškozením či hepatopatiemi.
Je bisoprolol vhodný do fixní kombinace?
Nedoporučuje se kombinace s blokátory kalciového kanálu (BKK) nedihydropyridinového typu, například verapamilem, pro nebezpečí poruch převodového systému. Kombinace s dihydropyridinovými BKK, například amlodipinem, nebo inhibitory renin-angiotenzin-aldosteronového systému (RAASi) je naopak velmi vhodná.
Pro koho je vhodná konkrétně kombinace bisoprololu s amlodipinem?
Pro pacienty s hypertenzí a vyšší aktivitou sympatiku, což jsou většinou mladší hypertonici, obézní osoby, kuřáci a jedinci ve stadiu prediabetu nebo již s diabetem 2. typu. Dalšími adepty jsou nemocní se stabilní anginou pectoris nebo chronickou ICHS.
Eva Srbová
redakce proLékaře.cz
