Metformin v nových evropských doporučeních pro léčbu pacientů s diabetem a kardiovaskulárním onemocněním

Úvod

Terapeutické možnosti u diabetu 2. typu se v posledních letech nebývale rozšířily. Navíc stále přibývají další poznatky o nových třídách antidiabetik i jednotlivých přípravcích. Na základě nových důkazů vytvořila ESC algoritmus antihyperglykemické léčby diabetiků, který vychází z přítomnosti KV onemocnění/rizika daného pacienta. Doporučení se liší u pacientů s dosud neléčeným diabetem a u pacientů s metforminem nasazeným v 1. linii léčby.

Doporučení u diabetiků bez KV onemocnění a vysokého KV rizika

Pacienti, kteří nemají KV onemocnění ani vysoké/velmi vysoké KV riziko, mají v 1. linii léčby dostávat metformin. Další přípravky se přidávají k metforminu, pokud není dosaženo cílové hodnoty HbA_1c.

Zde lze při výběru vycházet z aktualizovaného algoritmu léčby diabetu 2. typu, který společně vydaly EASD a Americká diabetologická asociace (ADA) v prosinci 2019: Pokud je důležité minimalizovat riziko hypoglykémie, jsou vhodné inhibitory DPP-4, inhibitory SGLT2 (SGLT2i), agonisté receptorů pro GLP-1 (GLP-1RA) nebo thiazolindiony. Jestliže převažuje potřeba snížit tělesnou hmotnost, preferují se GLP-1RA nebo SGLT2i.

Doporučení u diabetiků s KV onemocněním či vysokým/velmi vysokým KV rizikem

U pacientů s KV onemocněním nebo vysokým/velmi vysokým KV rizikem, kteří dosud neužívají antidiabetickou léčbu, je v 1. linii doporučen SGLT2i nebo GLP-1RA. Pokud není dosaženo cílových hladin HbA_1c, přidává se metformin. Nevede-li ke kompenzaci HbA_1c ani dvojkombinace, nasazuje se další antidiabetikum.

Zde je důležité uvést, že aktualizovaný algoritmus antidiabetické léčby EASD a ADA z prosince 2019 doporučuje u těchto pacientů zahájit léčbu metforminem a současně SGLT2i/GLP-1RA nezávisle na hodnotě glykovaného hemoglobinu. Toto doporučení vychází z faktu, že KV přínos SGLT2i a GLP-1RA byl prokázán při podávání v kombinaci s metforminem. A KV přínos metforminu ukázala již studie UKPDS.

U osob s diabetem a KV onemocněním nebo vysokým/velmi vysokým KV rizikem, které již mají nasazený metformin, se doporučuje přidat k metforminu SGLT2i nebo GLP-1RA. Metformin se nevysazuje. Pokud tato dvojkombinace nezajistí kompenzaci HbA_1c, přidává se další antidiabetikum.

Ve všech případech je samozřejmě nezbytné zohlednit kontraindikace jednotlivých přípravků a jejich snášenlivost u daného pacienta.

Shrnutí a závěr

Pro optimální výběr antidiabetika by lékař měl znát farmakologické charakteristiky jednotlivých tříd těchto léků, jejich vliv na KV systém a renální funkce i potenciální nežádoucí účinky a zohlednit je u pacientů s danými komorbiditami.

Změna postavení metforminu v aktuálních doporučeních se týká pacientů s dosud neléčeným diabetem a KV onemocněním nebo vysokým/velmi vysokým KV rizikem. ESC a EASD u těchto pacientů doporučují metformin ve 2. linii po inhibitorech SGLT2 nebo agonistech receptorů pro GLP-1. (Pokud však pacienti již metformin užívají, není doporučeno ho vysazovat. Léčba metforminem nasazená v 1. linii zůstává a přidává se SGLT2i nebo GLP-1 RA.) Aktualizovaná doporučení ADA a EASD z prosince 2019 uvádějí v 1. linii u všech pacientů metformin. U osob s nově zjištěným diabetem, které již mají KV onemocnění nebo vysoké/velmi vysoké KV riziko, doporučují zahájit léčbu současně metforminem a SGLT2i/GLP-1RA.

(zza)

Zdroje:

1. Cosentino F., Grant P. J., Aboyan V. et al. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD: The Task Force for diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J 2020; 41 (2): 255–323, doi: 10.1093/eurheartj/ehz486.
2. Buse J. B., Wexler D. J., Tsapas A. et al. 2019 Update to: Management of hyperglycemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2020 Feb; 43 (2): 487–493, doi: 10.2337/dci19-0066. 
3. Libianto R., Davis T. M., Ekinci E. I. et al. Advances in type 2 diabetes therapy: a focus on cardiovascular and renal outcomes. Med J Aust 2020 Jan 7, doi: 10.5694/mja2.50472 [Epub ahead of print].