Aktuální možnosti využití betablokátorů v ambulantní kardiologii

25. 5. 2023

Jaké je postavení betablokátorů (BB) v léčbě kardiovaskulárních onemocnění? Jak individualizovat a titrovat léčbu? Ve kterých indikacích a kombinacích se osvědčily? O aktuálních doporučeních a praktických zkušenostech s touto lékovou skupinou hovoříme s MUDr. Markétou Ječmenovou z interní a kardiologické ambulance InterMedCare v Brně.

Jaké místo v managementu kardiovaskulárních onemocnění mají betablokátory podle aktuálních guidelines?

BB jsou v dnešní době široce užívanou skupinou léčiv, mají své místo v léčbě chronického srdečního selhání. Jsou indikované u všech 4 tříd NYHA a dle nejnovějších doporučených postupů Evropské (ESC) i České kardiologické společnosti (ČKS) jsou základem léčby v takzvané čtveřici léčiv společně s glifloziny, blokátory renin-angiotenzin-aldosteronového systému (RAAS) a antagonisty mineralokortikoidních receptorů (MRA). Vedle zlepšení symptomů srdečního selhání redukují morbiditu a mortalitu, což bylo prokázáno několika stěžejními studiemi CIBIS II, MERIT-HF a COPERNICUS. Jsou také základní modalitou v terapii koronárních syndromů, zejména u pacientů po prodělaném infarktu myokardu.

Postavení BB v léčbě arteriální hypertenze je mimo step-up schéma managementu dle guidelines ESC pro prevenci z roku 2021 a pro léčbu arteriální hypertenze z roku 2018. Role BB byla zpochybňována na základě metaanalýz, jež neprokázaly významnou redukci rizika cévních mozkových příhod ve srovnání s ostatními skupinami antihypertenziv. Nicméně jejich použití má být dle guidelines ESC zváženo u nekomplikované hypertenze u osob mladších 60 let, dále ve specifických situacích s komorbiditami, jakými jsou srdeční selhání, angina pectoris, stavy po infarktu myokardu, fibrilace síní, a také u mladých žen plánujících graviditu či těhotných.

Nejvýznamnější změnu přinesly guidelines z roku 2019 pro management supraventrikulárních tachykardií, které byly publikovány po 16 letech a v důsledku rozvoje ablačních technik se změnila pozice medikamentózní terapie jako takové. BB „ztratily“ na síle důkazů z třídy I na třídu IIa, a to u neadekvátní sinusové tachykardie, fokální síňové tachykardie, síňového flutteru a atrioventrikulární nodální reentry tachykardie (AVNRT). K posílení došlo z třídy IIb na IIa u atrioventrikulární reentry tachykardie (AVRT) a managementu úzkokomplexové tachykardie. Posílena byla pozice BB v evropských doporučeních pro srdeční selhání z roku 2021, a to z třídy IIa na I, kdy u euvolemických pacientů se srdečním selháním a fibrilací síní jsou doporučeny ke kontrole srdeční frekvence.

Jak lze BB kategorizovat a jaké jsou hlavní benefity nových BB?

Z hlediska farmakokinetiky je lze rozdělit na lipofilní a hydrofilní. Lipofilní BB (betaxolol, karvedilol, metoprolol, propranolol, celiprolol, nebivolol) mají rychlejší a kompletní resorpci z gastrointestinálního traktu, jsou plně metabolizovány ve střevní stěně a podléhají tzv. first pass effect v játrech – což vede k nízké biodostupnosti. Dále mají kratší poločas účinku, procházejí hematoencefalickou bariérou, přičemž z tohoto průniku mohou plynout potenciální nežádoucí účinky na CNS. Hydrofilní BB (acebutolol, atenolol, sotalol) mají pomalejší a menší resorpci, malou vazbu na bílkoviny plazmy, takže jsou dialyzovatelné, dále delší biologický poločas, neprocházejí hematoencefalickou bariérou a vylučují se především ledvinami. Zvláštní postavení má ambifilní bisoprolol.

Dále dělíme BB dle afinity k beta-receptorům na neselektivní, mezi něž řadíme 1. generaci (například bopindolol, celiprolol, karvedilol), a kardioselektivní, u kterých převažuje stimulace receptorů β1 nad stimulací β2 (bisoprolol, betaxolol, metoprolol, atenolol). Kardioselektivní BB mají nižší výskyt nežádoucích účinků, které jsou dány důsledkem stimulace receptorů β2, a patří mezi ně bronchokonstrikce, snížené uvolnění inzulinu z beta-buněk pankreatu a periferní vazokonstrikce působením na hladkou svalovinu cév. Neselektivní BB mají své specifické místo v kardiologii, a to například u syndromu dlouhého QT (nadolol, propranolol) a katecholaminergní polymorfní komorové tachykardie (nadolol).

Jak individualizovat léčbu BB? Existuje vztah mezi dávkou a selektivitou?

Kardioselektivní BB mají v terapeutických dávkách větší afinitu k receptorům β1 než k β2. Tím jsou omezeny negativní důsledky blokády receptorů β2 a mohou být u těchto nemocných použity. Avšak při vysokých dávkách dochází i k blokádě β2 a kardioselektivita mizí.

Dále je nutné zmínit vnitřní sympatomimetickou aktivitu (ISA), což je vlastnost, kdy BB kromě blokády beta-receptorů také parciálně tyto receptory stimulují. Tato parciální stimulace se označuje také jako kompetitivní dualismus. Mezi blokátory s ISA patří bopindolol, oxprenolol, celiprolol, acebutolol. Důsledkem ISA je menší pokles srdeční frekvence, tedy menší bradykardizující účinek. BB s ISA jsou právě pro malý efekt na pokles srdeční frekvence kontraindikované u pacientů po infarktu myokardu. ISA však vede též ke zmírnění nežádoucích účinků. Po náhlém vysazení BB s ISA nedochází k rebound fenoménu, kdy vlivem rychlého uvolnění receptorů mají tyto receptory zvýšenou citlivost na cirkulující katecholaminy a dojde k progresivnímu zvýšení krevního tlaku, tepové frekvence a větším nárokům myokardu na kyslík. Proto se u BB bez ISA doporučuje snižovat dávku na polovinu během 2 až 3 dnů a vysazovat je postupně.

Volba BB tedy vždy závisí na diagnóze, kvůli které je nasazujeme, a přidružených komorbiditách. Dále je vhodné s ohledem na ostatní užívanou medikaci zvážit BB s delším poločasem, které lze podávat 1× denně a snížit tím počet celkově užívaných tablet. Je vhodné začínat menší dávkou, abychom předešli nežádoucím účinkům, jakými jsou hypotenze a bradykardie, a postupně je vytitrovat do maximální pacientem tolerované dávky.

Jaký význam má ambifilita a jak se této vlastnosti využívá?

Ambifilní BB spojuje vlastnosti obou zmíněných skupin – hydrofilních i lipofilních BB. Neproniká hematoencefalickou bariérou, má nevýznamný first pass effect játry, vysokou biologickou dostupnost a dlouhý biologický poločas, který umožňuje dávkování 1× denně. Není potřeba upravovat jeho dávkování při renální ani jaterní insuficienci.

Daří se v praxi titrovat BB do maximálních tolerovaných dávek? Jaké jsou zde rezervy?

Z mé zkušenosti se nedaří je titrovat do maximálních doporučených dávek. Často mají pacienti BB nasazený za krátké hospitalizace s nutností následné ambulantní titrace, což se bohužel v praxi neděje. Je to jednak z důvodu, že pacienti sami nechtějí navyšovat dávku – nevidí v tom smysl. Částečně je také vina na nás lékařích – měli bychom se snažit o maximální tolerovatelné dávky u každého pacienta individuálně, což však není bez rizika. Pacient, který má při vyšší dávce například hypotenze nebo bradykardie a je nevýkonný či unavený, má potom menší vůli lék užívat i v původní dávce. Je to také časově náročné, z důvodu častějších kontrol či konzultací.

Využíváte k jemné titraci půlení tablet? Lze všechny BB titrovat půlením?

Všechny tablety u všech BB půlit nelze, je nezbytné se řídit doporučením v SPC jednotlivých přípravků. Osobně preferuji tablety, jež půlit lze, protože je to komfortnější pro pacienta, kterého v případě poučení instruuji o možnosti „samostatně si upravit dávku“. Půlením tablet získáváme širší škálu možných gramáží, a tedy přesnější individualizovanou dávku.

Které kombinace s BB se osvědčily? Jak vnímáte kombinaci BB s glifloziny v terapii chronického srdečního selhání – máte s ní již zkušenosti?

U svých pacientů se snažím nasazovat nejmodernější léčbu a glifloziny hojně využívám jak z diabetologické, tak kardiologické indikace. Mám je i u několika nemocných se srdečním selháním se zachovanou ejekční frakcí (HFpEF). Nasazení gliflozinů nijak neinterferuje s podáním BB. Zpravidla však při nově nasazeném gliflozinu redukuji kličková diuretika.

Co se týká BB u jiných diagnóz, nejčastěji je nasazuji při arytmiích a dále v léčbě arteriální hypertenze. V posledních letech je hojně používám u syndromu postcovidové tachykardie, kde malá dávka BB vede k rychlé symptomatické úlevě od palpitací.

Jaké jsou nejčastější nežádoucí účinky BB a jaké z toho vyplývají kontraindikace? Kterých chyb se lékaři při indikaci nejčastěji dopouštějí?

Mezi absolutní kontraindikace BB patří atrioventrikulární (AV) blok II. nebo III. stupně, bradykardie, kardiogenní šok, edém plic a akutní srdeční selhání, vazospastická (Prinzmetalova) angina, kritická končetinová ischémie a monoterapie feochromocytomu. Dříve často uváděné plicní kontraindikace – zejména chronická obstrukční plicní nemoc a bronchiální astma – jsou dnes relativní, a to z důvodu dostupnosti kardioselektivních BB.

Z mého pohledu je chybou poddávkování, tedy nedostatečná uptitrace BB u pacientů se srdečním selháním nebo jejich nenasazení, ať už jsou obavy na straně lékaře či pacienta. Dále bych zmínila snahu o racionalizaci medikace a co nejmenší počet tablet, které pacient užívá. V dnešní době, kdy máme k dispozici BB s dlouhým poločasem, není důvod k chronickému užívání přípravků s krátkým poločasem 2–3× denně. Obecně se vždy snažím minimalizovat počet tablet a využívat fixní kombinace, a tím zvýšit adherenci pacienta k léčbě.

Platí stále tvrzení, že BB není nutné vysazovat před plánovanými chirurgickými zákroky na rozdíl například od inhibitorů angiotenzin konvertujících enzymů (ACEi)?

Podle posledních evropských doporučení z roku 2022 je u nekardiálních operací doporučení s BB pokračovat v léčbě – se silou důkazu v třídě IB. Rutinně však není doporučeno plošné nasazení BB před operací. Zvážení předoperačního nasazení má být u pacientů s vysokým kardiovaskulárním rizikem, kteří podstupují vysoce rizikovou nekardiální operaci a mají alespoň 2 rizikové faktory z následujících: ischemická choroba srdeční, cerebrovaskulární onemocnění, renální insuficience nebo diabetes mellitus.

Jak vnímáte BB v terapii kardiovaskulárních onemocnění u těhotných žen?

Z pohledu farmakoterapie je gravidita komplikované období, protože spousta léků je buď zcela kontraindikovaná, nebo nemají k bezpečnému užívání dostatečná data. Některé BB jsou v těhotenství povoleny, a stávají se tak důležitým farmakem v léčbě například arteriální hypertenze gravidních. Pozor, neplatí to však pro celou skupinu. BB doporučovaný Evropskou kardiologickou společnosti v těhotenství je labetalol. Z běžných v Česku dostupných BB lze použít například metoprolol. U mladých žen s nově diagnostikovanou hypertenzí plánujících těhotenství je tak výhodné nasadit BB namísto obvyklých léků 1. volby, jako jsou ACEi či sartany, které jsou v následné graviditě kontraindikované.

  

MUDr. Andrea Skálová
redakce proLékaře.cz



Štítky
Diabetologie Interní lékařství Kardiologie Praktické lékařství pro dospělé
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se