Léčba karcinomu ledviny: Co aktuálně říká Modrá kniha ČOS?

Lokalizované karcinomy ledviny

Z hlediska léčby je třeba rozdělit karcinomy ledviny na lokalizované a generalizované. Mezi lokalizované formy řadíme karcinom v I., II. a operabilním III. stadiu. Na jejich léčbě se mnoho nezměnilo, pokrok v oblasti terapeutických možností v zásadě kopíruje jen vývoj onkochirurgie.

Základ léčby těchto nádorů představuje operační výkon. Tomu by neměla předcházet biopsie, pokud její výsledek neovlivní další postup. Neoadjuvantní ani adjuvantní terapie dosud u těchto pacientů neprokázaly přínos, nejsou tedy indikované, pokud pacient není zařazen do klinické studie.

U všech tumorů T1 by měl být upřednostněn ledvinu šetřící chirurgický zákrok. U ostatních je indikovaná radikální nefrektomie a při vysokém riziku je přínosná i lymfadenektomie. Obecně jsou pro pacienty výhodnější miniinvazivní přístupy (laparoskopický nebo robotický) –⁠ poskytují obdobné onkologické výsledky a pojí se s nimi nižší morbidita. Šetrnější přístup je namístě vždy, pokud nejsou ohroženy onkologické, funkční nebo perioperační výsledky.

Nádor malého objemu u pacienta s krátkou předpokládanou dobou života je vhodné sledovat nebo řešit například radiofrekvenční ablací.

Generalizované karcinomy ledviny

Chirurgická léčba má v případě generalizovaných renálních nádorů 3 základní formy:

• Paliativní nefrektomie je omezena jen na situace, kdy jsou přítomné lokální příznaky neřešitelné konzervativně, například neztišitelné krvácení.
• Cytoredukční nefrektomií může být terapie zahájena, ale indikujeme ji individuálně podle stavu pacienta a rozsahu onemocnění. Přínos zákroku v kombinaci s adjuvantní terapií je dosud nejasný. Cytoredukční nefrektomie je vhodná zejména u pacientů v dobrém výkonnostním stavu (ECOG 0–1) a bez masivního metastatického rozsevu.
• Chirurgická léčba metastáz je namístě, pokud je možné jejich úplně odstranění a pokud operační zátěž u daného pacienta nepřevažuje předpokládaný klinický přínos.

Rozhodnutí o systémové léčbě je plně v kompetenci indikujícího lékaře a podklad pro něj tvoří stratifikace rizika –⁠ skórování podle:

1. Skóre MSKCC (Memorial Sloan-Kettering Cancer Center) z roku 2002 (Motzer et al.), jež je platné pro léčbu inhibitory tyrosinkináz (TKI) a bevacizumabem.
2. Skóre IMDC (International Metastatic RCC Database Consortium) z roku 2009 (Heng et al.), které rovněž platí pro podávání TKI a bevacizumabu.
3. Modifikovaná kritéria MSKCC z roku 2007 (Hudes et al.) –⁠ používají se pro léčbu temsirolimem.

Skórovací systém MSKCC z roku 2002 (TKI a bevacizumab)

• LDH > 1,5násobek horní hranice normy
• hemoglobin < dolní hranice normy
• korigované sérové kalcium > 2,5 mmol/l
• index Karnofského ≤ 70 %
• interval < 1 rok mezi diagnózou a zahájením systémové léčby

Dobrá prognóza: nepřítomen žádný výše uvedený žádný faktor.
Střední prognóza: přítomné 1−2 faktory.
Špatná prognóza: přítomné ≥ 3 faktory.

Skórovací systém podle IMDC (TKI a bevacizumab)

• hemoglobin < dolní hranice normy
• korigované sérové kalcium > 2,5 mmol/l
• index Karnofského ≤ 70 %
• interval < 1 rok mezi diagnózou a zahájením systémové léčby
• neutrofily nad horním limitem normy
• trombocytóza nad horním limitem normy

Dobrá prognóza: žádný faktor.
Střední prognóza: 1−2 faktory.
Špatná prognóza: ≥ 3 faktory.

Skórovací systém pro temsirolimus

• LDH > 1,5násobek horní hranice normy
• hemoglobin < dolní hranice normy
• korigované sérové kalcium > 2,5 mmol/l
• index Karnofského ≤ 70 %
• ≥ 2 postižené orgány
• interval < 1 rok mezi diagnózou a zahájením systémové léčby

Špatná prognóza: ≥ 3 faktory.

Výběr systémové léčby

Průběh léčebného programu určuje ošetřující lékař podle výsledného rizika stanoveného skórovacími systémy a potřeb a preferencí pacienta. Musí ovšem přitom dodržovat indikační omezení a podmínky úhrady, jež stanovuje Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) a jsou k nahlédnutí v dokumentaci k daným přípravkům na webových stránkách SÚKL. Úhrada může být vázána např. na linii léčby, stadium onemocnění, výkonnostní stav pacienta a prognostická kritéria.

Poslední novinkou v terapii metastatického renálního karcinomu je zasazení cílené imunoterapie do léčebného algoritmu. Imunoterapie pembrolizumabem či avelumabem v kombinaci s TKI axitinibem a dvojkombinace nivolumab + ipilimumab má vysokou míru evidence účinnosti v 1. linii léčby pacientů se střední a špatnou prognózou. TKI sunitinib a pazopanib zůstávají zlatým standardem prvoliniové léčby pacientů s dobrou prognózou. Zásadní klinická hodnocení podporující tyto změny byla publikována v loňském roce.

Komentáře

U nemocných s metastazujícím karcinomem ledviny by mělo být zváženo zařazení do klinické studie, pokud odpovídá jejich potřebám a přáním. U nemocných s indolentním průběhem nemoci je možné i sledování bez systémové protinádorové léčby, ale indikaci musí předcházet důkladné zvážení a konsenzus s pacientem, pokud je možné s ním adekvátně komunikovat.

Dávkování léčiv je uvedeno v následující tabulce −⁠ doporučuje se vždy se držet „stropu“ dávky a k redukci přistupovat až při známkách toxicity. Počet linií potom nemá být ničím limitován, kromě stavu nemocného a dostupnosti léků. Vyšší počet použitých linií ve studiích koreloval s celkovým přežitím pacientů. Na základě reakce na léčiva použitá v 1. linii nelze předpovídat reakci v liniích dalších.

Tab. Systémové léčebné režimy pro metastazující karcinom ledviny

(pez)

Zdroj: Modrá kniha České onkologické společnosti, 27. aktualizace. Masarykův onkologický ústav, Brno, 1. 3. 2021. Dostupné na: www.linkos.cz/files/modra-kniha/20.pdf