Léčba karcinomu ledviny: Co aktuálně říká Modrá kniha ČOS?

19. 4. 2021

Karcinom ledviny patří v Česku mezi nejčastější onkologické diagnózy. Jaké jsou současné trendy v jeho léčbě? Odpověď přináší nejnovější aktualizace Modré knihy České onkologické společnosti ČLS JEP.

Lokalizované karcinomy ledviny

Z hlediska léčby je třeba rozdělit karcinomy ledviny na lokalizované a generalizované. Mezi lokalizované formy řadíme karcinom v I., II. a operabilním III. stadiu. Na jejich léčbě se mnoho nezměnilo, pokrok v oblasti terapeutických možností v zásadě kopíruje jen vývoj onkochirurgie.

Základ léčby těchto nádorů představuje operační výkon. Tomu by neměla předcházet biopsie, pokud její výsledek neovlivní další postup. Neoadjuvantní ani adjuvantní terapie dosud u těchto pacientů neprokázaly přínos, nejsou tedy indikované, pokud pacient není zařazen do klinické studie.

U všech tumorů T1 by měl být upřednostněn ledvinu šetřící chirurgický zákrok. U ostatních je indikovaná radikální nefrektomie a při vysokém riziku je přínosná i lymfadenektomie. Obecně jsou pro pacienty výhodnější miniinvazivní přístupy (laparoskopický nebo robotický) – poskytují obdobné onkologické výsledky a pojí se s nimi nižší morbidita. Šetrnější přístup je namístě vždy, pokud nejsou ohroženy onkologické, funkční nebo perioperační výsledky.

Nádor malého objemu u pacienta s krátkou předpokládanou dobou života je vhodné sledovat nebo řešit například radiofrekvenční ablací.

Generalizované karcinomy ledviny

Chirurgická léčba má v případě generalizovaných renálních nádorů 3 základní formy:

  • Paliativní nefrektomie je omezena jen na situace, kdy jsou přítomné lokální příznaky neřešitelné konzervativně, například neztišitelné krvácení.
  • Cytoredukční nefrektomií může být terapie zahájena, ale indikujeme ji individuálně podle stavu pacienta a rozsahu onemocnění. Přínos zákroku v kombinaci s adjuvantní terapií je dosud nejasný. Cytoredukční nefrektomie je vhodná zejména u pacientů v dobrém výkonnostním stavu (ECOG 0–1) a bez masivního metastatického rozsevu.
  • Chirurgická léčba metastáz je namístě, pokud je možné jejich úplně odstranění a pokud operační zátěž u daného pacienta nepřevažuje předpokládaný klinický přínos.

Rozhodnutí o systémové léčbě je plně v kompetenci indikujícího lékaře a podklad pro něj tvoří stratifikace rizika – skórování podle:

  1. Skóre MSKCC (Memorial Sloan-Kettering Cancer Center) z roku 2002 (Motzer et al.), jež je platné pro léčbu inhibitory tyrosinkináz (TKI) a bevacizumabem.
  2. Skóre IMDC (International Metastatic RCC Database Consortium) z roku 2009 (Heng et al.), které rovněž platí pro podávání TKI a bevacizumabu.
  3. Modifikovaná kritéria MSKCC z roku 2007 (Hudes et al.) – používají se pro léčbu temsirolimem.

Skórovací systém MSKCC z roku 2002 (TKI a bevacizumab)

  • LDH > 1,5násobek horní hranice normy
  • hemoglobin < dolní hranice normy
  • korigované sérové kalcium > 2,5 mmol/l
  • index Karnofského ≤ 70 %
  • interval < 1 rok mezi diagnózou a zahájením systémové léčby

Dobrá prognóza: nepřítomen žádný výše uvedený žádný faktor.
Střední prognóza: přítomné 1−2 faktory.
Špatná prognóza: přítomné ≥ 3 faktory.

Skórovací systém podle IMDC (TKI a bevacizumab)

  • hemoglobin < dolní hranice normy
  • korigované sérové kalcium > 2,5 mmol/l
  • index Karnofského ≤ 70 %
  • interval < 1 rok mezi diagnózou a zahájením systémové léčby
  • neutrofily nad horním limitem normy
  • trombocytóza nad horním limitem normy

Dobrá prognóza: žádný faktor.
Střední prognóza: 1−2 faktory.
Špatná prognóza: ≥ 3 faktory.

Skórovací systém pro temsirolimus

  • LDH > 1,5násobek horní hranice normy
  • hemoglobin < dolní hranice normy
  • korigované sérové kalcium > 2,5 mmol/l
  • index Karnofského ≤ 70 %
  • ≥ 2 postižené orgány
  • interval < 1 rok mezi diagnózou a zahájením systémové léčby

Špatná prognóza: ≥ 3 faktory.

Výběr systémové léčby

Průběh léčebného programu určuje ošetřující lékař podle výsledného rizika stanoveného skórovacími systémy a potřeb a preferencí pacienta. Musí ovšem přitom dodržovat indikační omezení a podmínky úhrady, jež stanovuje Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) a jsou k nahlédnutí v dokumentaci k daným přípravkům na webových stránkách SÚKL. Úhrada může být vázána např. na linii léčby, stadium onemocnění, výkonnostní stav pacienta a prognostická kritéria.

Poslední novinkou v terapii metastatického renálního karcinomu je zasazení cílené imunoterapie do léčebného algoritmu. Imunoterapie pembrolizumabem či avelumabem v kombinaci s TKI axitinibem a dvojkombinace nivolumab + ipilimumab má vysokou míru evidence účinnosti v 1. linii léčby pacientů se střední a špatnou prognózou. TKI sunitinib a pazopanib zůstávají zlatým standardem prvoliniové léčby pacientů s dobrou prognózou. Zásadní klinická hodnocení podporující tyto změny byla publikována v loňském roce.

Komentáře

U nemocných s metastazujícím karcinomem ledviny by mělo být zváženo zařazení do klinické studie, pokud odpovídá jejich potřebám a přáním. U nemocných s indolentním průběhem nemoci je možné i sledování bez systémové protinádorové léčby, ale indikaci musí předcházet důkladné zvážení a konsenzus s pacientem, pokud je možné s ním adekvátně komunikovat.

Dávkování léčiv je uvedeno v následující tabulce − doporučuje se vždy se držet „stropu“ dávky a k redukci přistupovat až při známkách toxicity. Počet linií potom nemá být ničím limitován, kromě stavu nemocného a dostupnosti léků. Vyšší počet použitých linií ve studiích koreloval s celkovým přežitím pacientů. Na základě reakce na léčiva použitá v 1. linii nelze předpovídat reakci v liniích dalších.

Tab. Systémové léčebné režimy pro metastazující karcinom ledviny

Účinná látka Dávka Den aplikace Opakování cyklu
sunitinib 50 mg denně p.o.  1.–28. každých 6 týdnů do progrese
sorafenib 400 mg (800 mg denně) p.o. 2× denně kontinuálně do progrese
temsirolimus 25 mg i.v. infuzí 1× týdně do progrese
bevacizumab + IFN-α 10 mg/kg i.v. infuzí / 9 MIU s.c. 1., 15. (BEV) do progrese (BEV) / 3× týdně (IFN-α)
everolimus 10 mg p.o. kontinuálně do progrese
pazopanib 800 mg p.o. kontinuálně do progrese
axitinib

5 mg p. o. (podle tolerance navýšení na 10 mg)

2× denně kontinuálně do progrese
kabozantinib 60 mg p.o. kontinuálně do progrese
tivozanib 1,5 mg (1340 μg) p.o. 1.–21. každé 4 týdny
lenvatinib + everolimus 18 mg a 5 mg p.o. kontinuálně do progrese
nivolumab 240 mg nebo 480 mg 240 mg každé 2 týdny,
480 mg každé 4 týdny,
do progrese či projevu toxicity,
optimální celková doba podání není známa

pembrolizumab + axitinib

200 mg  i.v. (PEM) + 5 mg (AXI)  1. den (PEM), 2× denně (AXI) každé 3 týdny (PEM),
s možnou eskalací 10 mg kontinuálně (AXI)
avelumab + axitinib 10 mg/kg i.v. (AVE) + 5 mg tbl. (AXI)  1. den (AVE), 2× denně (AXI) každé 2 týdny (AVE),
s možnou eskalací 10 mg kontinuálně (AXI)
bevacizumab + atezolizumab 15 mg/kg i.v. (BEV) + 1200 mg i.v. (ATE) 1.

každé 3 týdny (obě léčiva)

nivolumab + ipilimumab 3 mg/kg (NIVO) + 1 mg/kg (IPI)

první 4 cykly každé 3 týdny,
poté 240 mg každé 2 týdny,
nebo 480 mg každé 4 týdny (NIVO),
během 60 minut,
každé 3 týdny 4 cykly (IPI)

(pez)

Zdroj: Modrá kniha České onkologické společnosti, 27. aktualizace. Masarykův onkologický ústav, Brno, 1. 3. 2021. Dostupné na: www.linkos.cz/files/modra-kniha/20.pdf



Štítky
Nefrologie Onkologie
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se