Vazoaktivní látky v léčbě akutního krvácení z gastroezofageálních varixů

Úvod

Krvácení z varixů je jednou z kritických komplikací cirhózy jater. I přes jasné zlepšení diagnostiky a terapie zůstává tato komplikace nadále jednou z hlavních příčin úmrtí nemocných s jaterní cirhózou. K základním kamenům bezodkladné léčby patří i podání vazoaktivních látek, jež snižují tlak v povodí vena portae a pomáhají tak kontrolovat krvácení. K dispozici jsou 3 základní látky: somatostatin, oktreotid a terlipresin.

Metodika a cíle studie

Účinnost těchto látek porovnávala prospektivní multicentrická randomizovaná studie. Zahrnovala pacienty s prokázanou cirhózou jater a akutní hemetemezí, u nichž bylo podávání vazoaktivních látek zahájeno ještě před endoskopickým ošetřením. Pacienti, u nichž při následném endoskopickém ošetření nebylo prokázáno krvácení z gastroezofageálních varixů, byli vyloučeni.

Primárním cílem studie byl terapeutický úspěch dosažený v průběhu 5 dnů definovaný jako kontrola krvácení bez potřeby záchranné léčby, výskytu dalšího krvácení a mortality.

Výsledky

Celkově bylo do studie zahrnuto 780 nemocných léčených somatostatinem (n = 259), oktreotidem (n = 260) a terlipresinem (n = 261). Vstupní charakteristiky pacientů (průměrný věk, pohlaví, hypertenze, počet krevních destiček, hemoglobin, koagulační parametry – INR atd.) byly srovnatelné ve všech skupinách.

Terapeutického úspěchu během 5 dnů bylo dosaženo u 83,4 % pacientů se somatostatinem, u 83,8 % s oktreotidem a u 86,2 % s terlipresinem (p = 0,636 pro rozdíl mezi skupinami). Kontrola krvácení bez záchranné medikace byla ve všech třech skupinách srovnatelná (87,6 %, resp. 88,1 %, resp. 89,7 %; p < 0,752), stejně jako výskyt opakovaného krvácení (4,8 %, resp. 4,4 %, resp. 3,4 %; p < 0,739) i mortalita (8,9 %, resp. 8,8 %, resp. 8,0 %; p < 0,929).

Nežádoucí příhody se vyskytly celkem u 7,3 % pacientů. Hyponatrémie (sérová hladina Na < 130 mmol/l při poklesu nejméně o 5 mmol/l oproti vstupu do studie) byla zaznamenána u 11,5 % nemocných léčených terlipresinem, ale pouze u 1,5 % ve skupině se somatostatinem a u 1,2 % ve skupině s oktreotidem (p < 0,001). Výskyt ostatních nežádoucích příhod byl srovnatelný napříč skupinami.

Závěr a diskuse

Autoři práce shrnují, že hemostatická účinnost somatostatinu, oktreotidu a terlipresinu při akutním krvácení z gastroezofageálních varixů v kombinaci s následným endoskopickým ošetřením se neliší. Tyto léky lze v uvedené indikaci považovat za ekvivalentní. Při podání terlipresinu je ovšem nutné počítat s větším rizikem hyponatrémie.

Somatostatin byl infuzně podáván v dávce 250 µg/hod, přičemž jiné studie ukázaly jeho větší přínos v dávce 500 µg/hod (častější dosažení hemostázy a nižší mortalita). Například dle studie, kterou provedli Mointinho et al., bylo u části rizikových pacientů s aktivním krvácením při dávce somatostatinu 500 µg/hod dosaženo signifikantně nižší míry selhání kontroly krvácení (18 %) oproti dávce 250 µg/hod (40 %). Vyšší dávka byla spojena také s nižší potřebou transfuzí a celkově lepším přežitím.

(eza)

Zdroje:

1. Seo Y. S., Park S. Y., Kim M. Y. et al. Lack of difference among terlipressin, somatostatin, and octreotide in the control of acute gastroesophageal variceal hemorrhage. Hepatology 2014; 60: 954–963, doi: 10.1002/hep.27006.
2. Moitinho E., Planas R., Banares L. et al. Multicenter randomized controlled trial comparing different schedules of somatostatin in the treatment of acute variceal bleeding. J Hepatol 2011; 35 (6): 712–718.