Aktuální přístupy v managementu portální hypertenze
Portální hypertenze je jednou z nejvýznamnějších komplikací jaterní cirhózy. Její důsledky jsou hlavní příčinou smrti a transplantace jater u pacientů trpících tímto onemocněním. Následující článek přináší stručný přehled aktuálních poznatků o její léčbě tak, jak je ve své přednášce na sympoziu věnovaném klinické hepatologii shrnul prof. Frederik Nevens z univerzitní nemocnice v belgické Lovani.
Diagnóza klinicky signifikantní portální hypertenze
Na rozdíl od rizika či tíže jaterní encefalopatie nebo ascitu je riziko krvácení z jícnových varixů přímo úměrné velikosti portálního tlaku. Riziko krvácení vzrůstá, pokud je portohepatální gradient > 10 mmHg. Standardní metodou měření gradientu je balónková technika. Bylo však prokázáno, že u pacientů s kompenzovaným chronickým postižením jater virové etiologie je pro potvrzení klinicky signifikantní portální hypertenze (CSPH − clinically significant portal hypertension) dostačující použití neinvazivních metod, jako je elastografie. Rovněž průkaz kolaterální cirkulace zobrazovacími metodami je dostatečným důkazem CSPH u jakékoliv etiologie onemocnění.
Konzervativní možnosti léčby
Správná diagnóza portální hypertenze umožňuje včasné nasazení léčby. V rámci farmakoterapie jsou používány převážně neselektivní betablokátory (NSBB) a v případě akutního krvácení léky s vazokonstrikčním účinkem (somatostatin a terlipresin). Další možností je kombinace betablokátorů s nitráty, které ovlivňují intrahepatální cévní rezistenci. Z NSBB se používá hlavně propranolol a nadolol. Nedávné studie prokázaly, že karvediol, NSBB s mírným alfa-adrenergním účinkem, účinkuje až u 57 % pacientů, kteří neodpovídají na léčbu propranololem, a zároveň je lépe tolerován. Na rozdíl od propranololu a nadololu snižuje užívání karvediolu riziko nárůstu velikosti jícnových varixů.
První klinické výsledky použití simvastatinu u pacientů s portální hypertenzí naznačují, že toto léčivo ovlivňující rozvoj jaterní fibrózy a intrahepatální cévní tonus může mít pozitivní vliv na délku přežití pacientů. Další novinkou je potenciální přínos enoxaparinu u určitých skupin pacientů, což podporuje teorii, že na vzniku portální hypertenze se podílejí rovněž intrahepatální tromby.
Stenty v prevenci i léčbě krvácení z jícnových varixů
Další nové poznatky přinášejí studie porovnávající nekryté a potažené stenty využívané při zavedení transjugulárního intrahepatálního portosystémového shuntu (TIPS). Bylo prokázáno, že při využití potažených stentů vydrží shunt déle průchodný (navíc aniž by zároveň došlo ke zhoršení jaterní encefalopatie), což přispívá k redukci rizika opětovného krvácení z jícnových varixů. Potažené stenty pro TIPS jsou z tohoto pohledu účinnější v prevenci rebleedingu z jícnových varixů než ošetření varixů ligací v kombinaci s užíváním NSBB, nicméně riziko rozvoje encefalopatie zůstává při TIPS vyšší.
Co se týče ezofageálních stentů pro zástavu akutního krvácení, bylo prokázáno, že samoexpandibilní potahované metalické jícnové stenty dosahují stejných či lepších výsledků v porovnání s balónkovou tamponádou při nižším výskytu komplikací.
(pab)
Zdroj: Nevens F. Complications of liver disease. Novel approaches to reducing the risk of variceal hemorrhage. Clinical Hepatology Practice in 2016: From Science to Therapy, Birmingham, 2016 Sep 2−3.
Líbil se Vám článek? Rádi byste se k němu vyjádřili? Napište nám − Vaše názory a postřehy nás zajímají. Zveřejňovat je nebudeme, ale rádi Vám na ně odpovíme.