Inkontinence představuje stav s vysokou prevalencí u žen všech věkových skupin. I přes hojný výskyt je informovanost o možnostech léčby v populaci nízká. Praktický lékař je spolu s gynekologem často lékařem prvního kontaktu, proto by se lékaři měli pacientek cíleně dotazovat při každé kontrole na symptomy inkontinence.
Symptom inkontinence je definován jako stížnost na jakýkoliv vůlí neovladatelný únik moči. Odhaduje se, že 30–50 % žen udává občasný únik moči. U žen se výskyt tohoto onemocnění zvyšuje s věkem. Nejnižší je ve věkové skupině 30–39 let (23,3 %) a nejvyšší ve skupině žen starších 80 let (55,6 %). Pokud jde o distribuci dle pohlaví, u žen starších 60 let se inkontinence moči vyskytuje 1,5–2× častěji než u mužů, u mladších žen je potom výskyt až 3–7× vyšší než u mužů v téže věkové kategorii.
I přes velmi vysoký výskyt onemocnění v ženské populaci je ovšem informovanost mezi ženami o možnostech léčby stále velmi nízká. Pacientky jsou kvůli těmto potížím často velmi frustrované a dochází ke snížení kvality jejich života. Svému lékaři se s obtížemi nesvěří vůbec nebo až po dlouhém trvání příznaků.
Lékařem prvního kontaktu je v tomto případě buď praktický lékař, nebo ambulantní gynekolog. Je proto důležité, aby právě oni na problematiku inkontinence mysleli a pacientek se cíleně a citlivě dotazovali na případné obtíže. Samostatnou specifickou skupinu pak představuje diagnostika a léčba inkontinence ve stáří, v léčebnách dlouhodobě nemocných a ústavech sociální péče.
Hyperaktivní močový měchýř (OAB – overactive bladder) je definován symptomem urgence – neodkladného nucení k močení. Pokud je provázen únikem moči, jedná se o urgentní močovou inkontinenci. Dalšími příznaky jsou časté močení (polakisurie; > 8× za den) a noční močení (nykturie; každá epizoda močení, která přeruší spánek).
Mimovolní únik moči při zvýšení nitrobřišního tlaku, například při kašli či kýchnutí, zvednutí břemene nebo fyzické aktivitě, jako důsledek nedostatečného uzavíracího tlaku v močové trubici.
Kombinace obou předchozích.
Tento typ inkontinence nastává při poruše odtoku moči pro překážku v dolních močových cestách nebo pro poruchu kontrakce m. detrusor. Dochází k retenci moči a opakujícím se únikům menších množství (ischuria paradoxa).
Doba od prvních příznaků k zahájení diagnostiky trvá průměrně 3 roky, proto je důležité se aktivně tázat na příznaky inkontinence při každé návštěvě. Příklady otázek ke zjištění typu inkontinence: „Došlo v posledních měsících k nechtěnému úniku moči?“ Pokud ano, měly by následovat další dvě otázky: „Dochází k úniku při kašli, kýchnutí, poskoku?“ (stresová inkontinence). „Pociťujete tak silné nucení, že nejste schopna zadržet močení a dojde k úniku?“ (urgentní inkontinence).
Vyšetření praktickým lékařem zahrnuje podrobnou anamnézu, základní klinické a laboratorní vyšetření včetně vyšetření moči a zhodnocení postmikčního rezidua (ultrasonografickým vyšetřením), které můžeme doplnit jednoduchými stresovými testy a mikčním deníkem. Tato vyšetření obvykle postačují k rozhodnutí, zda pacienta odeslat k dalším specializovaným vyšetřením, nebo zahájit konzervativní léčbu.
Fyzikální vyšetření zahrnuje běžné klinické vyšetření doplněné o vyšetření břicha (distenze měchýře) a zevního genitálu (cystokéla, rektokéla, prolaps dělohy, atrofická vaginitida/uretritida), orientační neurologické vyšetření, kontrolu kožních komplikací (dermatitida, intertriginózní mykóza, dekubity) a dotaz na psychosociální komplikace (deprese, izolace, insomnie).
Základní odběr moči (biochemie, kultivace, močový sediment).
Další doporučená vyšetření: kreatinin, urea, mineralogram, glykémie, eventuálně další (test dle Hamburgera při hematurii, sonografie ledvin při obstrukční uropatii). UZ kontrola postmikčního rezidua (při reziduu > 100 ml provést kontrolu – přetrvávající patologie svědčí pro obstrukci, sníženou kontraktilitu měchýře nebo hyporeaktivní detruzor).
Jakákoliv abnormalita v laboratorním vyšetření (zejména hematurie či erytrocyturie) nebo postmikční reziduum > 100 ml jsou důvodem ke specializovanému vyšetření.
Dotazníky jsou jednoduchou pomůckou pro praktického lékaře. Informují je o charakteru a průběhu onemocnění a rovněž slouží pro zpětnou kontrolu účinnosti léčby. Mikční deník vedený po dobu 48 hodin umožní posoudit frekvenci mikce, mikční intervaly, množství přijatých tekutin a vydané moči, frekvenci úniku moči a urgencí a také množství použitých absorpčních pomůcek.
V ordinaci praktického lékaře lze provést i další dva testy: stres test (zakašlání při naplněném močovém měchýři) a test vážení vložek (hodinová varianta) před standardizovanými aktivitami i po nich (chůze po schodech, stoj ze sedu, kašel atd.), a to po vypití 500 ml tekutiny. Pozitivita testu je při ztrátě moči > 2 g. Všechny další testy jsou ovšem vyhrazeny pro specializovaná pracoviště.
Léčba zahrnuje 3 základní stupně:
Režimová léčba zahrnuje pravidelný pitný a mikční režim, omezení zvedání těžkých břemen, omezení příjmu močopudných látek a posílení svalů pánevního dna včetně zvýšení celkové tělesné zdatnosti.
Řešení ostatních typů inkontinence již spadá do péče specialisty.
Základem léčby hyperaktivního močového měchýře, tedy rovněž urgentní inkontinence, je farmakoterapie. Preskripce anticholinergik náleží specialistovi. V případě úspěšné léčby je možné delegovat preskripci léků ze skupiny parasympatolytik na praktického lékaře. I poté by však měla být pacientka zkontrolována 1× za půl roku u specialisty.
Za určitých okolností jsou pacientkám předepisovány léky ze skupiny z tricyklických antidepresiv – imipramin, dosulepin – k posílení účinků anticholinergní léčby. V doporučené dávce je lze užít i samotné, nemají preskripční omezení.
Léčba lokálními estrogeny v podobě mastí, čípků a tablet je vyhrazena pro specialisty – gynekology a urology.
Mezi možnosti léčby stresové inkontinence patří následující: fyzioterapie, elektrostimulační léčba, farmakoterapie, pesaroterapie a operační léčba.
Fyzioterapii provádí specializovaný fyzioterapeut na základě doporučení (poukaz FT Dg-N39.3) od urologa, gynekologa, urogynekologa, neurologa nebo praktického lékaře, a to po předchozím odborném vyšetření. Doporučená délka léčby činí 6 měsíců, celkem 10 terapií, ze začátku 1× týdně, pak prodlužujeme termíny. Následuje kontrolní kineziologické vyšetření (KV) po 6 měsících a zhodnocení výsledku léčby u doporučujícího lékaře.
Kromě toho jsou Společností pro podporu zdraví pod vedením Inkofora vydávány brožury a DVD s popsaným cvičením (objednat lze na webu: www.inkoforum.cz). Společnost dále organizuje Pelvis kluby, které jsou vedeny zkušenými fyzioterapeutkami.
Elektrostimulace se provádí na doporučení specialisty.
Farmakoterapie zahrnuje léky zvyšující uretrální uzavírací tlak: alfa-sympatomimetika, tricyklická antidepresiva a estrogeny.
Pesaroterapie představuje alternativu k operaci, je možné ji používat jako provizorium před plánovanou operací, intermitentně například při určitém druhu sportu nebo k dlouhodobé léčbě pacientek, u nichž není operační léčba možná anebo je jimi samotnými odmítána. Vhodná je současná vaginální aplikace krému s estriolem a kontrola u gynekologa každých 6 měsíců.
Hodnocení úspěšnosti konzervativní léčby stresové inkontinence: Za účinnou léčbu u stresové inkontinence je považováno zlepšení po 3 měsících o > 50 %. Půjde zejména o sebehodnocení v dotazníku kvality života. Pokud pacientka spokojena není nebo je potřebná stálá preskripce absorpčních prostředků, je nutné doporučení ke specializované léčbě.
Operační léčbu obvykle provádí specialista – urogynekolog nebo urolog – v lůžkovém zařízení. V současné době jsou standardem v léčbě inkontinence moči tzv. páskové metody – TOT (transobturator tape; transobturatorní páska), TVT-O (tension-free vaginal tape-obturator; poševní páska bez napětí), mini sling – mnoha výrobců.
Absorpční prostředky (vložky, vložné pleny, plenkové kalhotky, podložky) jsou velmi důležitým prostředkem v péči o inkontinentní pacientky. V poslední době prošly prudkým technologickým rozvojem díky vývoji tzv. superabsorbentů. Měly by být indikované u nemocných čekajících na vyšetření, na chirurgický zákrok nebo na zhodnocení efektu probíhající léčby a dále u těch, u nichž je nevhodná aktivní léčba nebo ji sami odmítli.
(gpl)
Zdroj: Horčička L. Diagnostika a léčba močové inkontinence u žen: doporučený diagnostický a terapeutický postup pro všeobecné praktické lékaře. Doporučené postupy pro praktické lékaře. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Praha, 2012.
