Romiplostim u nově diagnostikované či perzistující ITP

Úvod

Imunitní trombocytopenie je vzácné autoimunitní onemocnění, při kterém počet trombocytů klesá pod 100 × 10⁹/l. Podstatou onemocnění je nejen destrukce krevních destiček, ale také porucha jejich produkce. Primární manifestací ITP je zvýšená krvácivost, zejména kožní a slizniční, ale existuje také riziko závažnějšího krvácení, například intrakraniálního. Dnes se ITP dělí podle délky trvání na akutní (do 3 měsíců od prvních příznaků), perzistující a chronickou fázi (více než 12 měsíců). S prodlužující se délkou trvání se také snižuje šance na dosažení (spontánní) remise.

Různé cíle léčby ITP

Různá doporučení vždy reflektují cíle léčby v jednotlivých fázích ITP:

• U akutní ITP je cílem prevence či zastavení krvácení a dosažení remise.
• U perzistující ITP je cíl stejný jako v akutní fázi, ale s cílem minimalizovat vliv déletrvající léčby na pacientovu kvalitu života.
• U chronické ITP je cílem vedle dosažení bezpečnějšího počtu krevních destiček zejména kvalita života pacienta a omezení toxicity různých léčebných režimů.

Vždy platí, že dosažení určitého počtu krevních destiček je jen částí léčebných cílů.

TPO-RA u život ohrožujících krvácení

V případě život ohrožujícího krvácení navrhuje Evropská pracovní skupina pro ITP zvážit podání TPO-RA nebo rituximabu spolu s kortikosteroidy, pokud není dosaženo dostatečné odpovědi na aplikaci intravenózních imunoglobulinů (IVIG) a případně transfuze trombocytů u nemocného dostávajícího kortikosteroidy. Obdobně i International Consensus Report navrhuje podání TPO-RA u nově diagnostikované ITP v případě život ohrožujícího krvácení při nedostatečném efektu klasického přístupu.

Časné podání TPO-RA

Většina pacientů odpoví na iniciální léčbu pomocí kortikosteroidů a/nebo IVIG, nicméně po ukončení takovéto léčby bude řada z nich opět relabovat a budou vyžadovat další léčbu. Dnešním hlavním spojujícím prvkem existujících doporučení je oddálení splenektomie, přičemž důraz je kladen na použití TPO-RA či rituximabu spíše časněji v průběhu onemocnění (často již po prvních 3 měsících), což je kontrast k předchozím doporučením, kde bylo použití TPO-RA vyhrazeno spíše pro chronickou fázi onemocnění nebo po selhání splenektomie.

Moderní doporučení zmiňují, že důkazy pro podávání TPO-RA u dospělých v časnější fázi onemocnění (při nedostatečné odpovědi na kortikosteroidy či IVIG) jsou silné. Dalším důvodem pro časnější převedení nemocných na TPO-RA je riziko vedlejších účinků zejména dlouhodobějšího podávání kortikosteroidů. Navíc právě TPO-RA se považují za modalitu 2. linie s nejvyšší šancí na úspěch a při dobrém bezpečnostním profilu.

TPO-RA romiplostim vedl v řadě studií k jasné odpovědi z hlediska vzestupu trombocytů (79−95 %) a tyto výsledky byly setrvalé v čase. Studie také ukázaly, že romiplostim je dobře tolerován.

Závěr

Dle autorů přehledu 9 klinických studií, 6 studií z reálné praxe a 10 případových sdělení se ukazuje, že časné zařazení romiplostimu u dospělých pacientů s ITP může pomoci snížit expozici nemocného nežádoucím účinkům kortikosteroidů a současně snížit riziko závažného krvácení. Navíc, s ohledem na trvající odpověď pozorovanou u pacientů s nově diagnostikovanou či perzistující ITP a současný potenciál dosažení setrvalé odpovědi umožňující ukončení podávaní TPO-RA, může takto časně nasazený romiplostim pomoci vyhnout se potřebě další následující léčby.

(eza)

Zdroje:
1. Lozano M. L., Godeau B., Grainger J. et al. Romiplostim in adults with newly diagnosed or persistent immune thrombocytopenia. Expert Rev Hematol 2020; 13 (12): 1319−1332, doi: 10.1080/17474086.2020.1850253.
2. Matzdorff A., Meyer O., Ostermann H. et al. Immune thrombocytopenia –⁠ current diagnostics and therapy: recommendations of a joint working group of DGHO, OGHO, SGH, GPOH, and DGTI. Oncol Res Treat 2018; 41 (Suppl. 5): 1–30, doi: 10.1159/000492187.
3. Provan D., Arnold D. M., Bussel J. B. et al. Updated international consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood Adv 2019; 3 (22): 3780–3817, doi: 10.1182/bloodadvances.2019000812.
4. Neunert C., Terrell D. R., Arnold D. M. et al. American Society of Hematology 2019 guidelines for immune thrombocytopenia. Blood Adv 2019; 3 (23): 3829–3866, doi: 10.1182/bloodadvances.2019000966.