Imunitní trombocytopenie je autoimunitní onemocnění, které vede ke snížené tvorbě trombocytů a jejich zvýšené destrukci. Agonisté trombopoetinového receptoru indukují proliferaci a diferenciaci trombocytových prekurzorů, tedy megakaryocytů, což vede ke zvýšené produkci trombocytů. Patří mezi zavedené linie léčby.
Bylo ukázáno, že jak eltrombopag, tak i romiplostim (tj. léčiva ze skupiny TPO-RA) zvyšují počet krevních destiček a zajišťují prevenci závažných krvácivých epizod u 80−90 % pacientů s ITP. Míra odpovědi, jež byla publikovaná na podkladě dlouhodobějších sledovacích studií, dosahuje 65−88 %. Cílem léčby TPO-RA není normalizace počtu krevních destiček, ale navýšení jejich počtu k hladině, která minimalizuje riziko krvácení, obvykle v rozmezí počtu trombocytů 50−150 000/μl. U pacientů, kteří dlouhodoběji udrží počet krevních destiček v rozmezí normy, mohou být dávky TPO-RA postupně snižované. Pokud je však hladina > 50 000/μl považovaná za bezpečnou, je možné si položit otázku, zda i dlouhodobé udržení počtu trombocytů v rozmezí 50 000−100 000/μl může být důvodem k zahájení snižování dávky TPO-RA, popřípadě jejich vysazení. Jasná doporučení však chybějí.
Britští hematologové byli dotazování na přístup ke snižování dávky TPO-RA či jejich vysazení. S použitím panelu Delphi bylo vypracováno doporučení (konsenzus) týkající se této problematiky. Lékaři odhadli, že 30−34 % jejich pacientů léčených TPO-RA bylo vhodných pro snižování dávky či vysazení léčby. Dále pak 29−35 % z těchto pacientů následně potřebovalo terapii znovu zahájit, a to s průměrným intervalem období bez léčby trvajícím 86−106 dnů. Nebyly popsány žádné prediktory odpovědi na snižování dávky léčby či její přerušení.
Dle konsenzu expertů na ITP splňuje cca 30 % pacientů s ITP léčených TPO-RA podmínky, za kterých je možné zvážit redukci dávek nebo přerušení uvedené terapie. Tyto kroky mohou být zváženy po 6−12 měsících léčby u pacientů, u nichž byla pozorována odpovídající léčebná odpověď, tj. počet trombocytů > 50 000/μl při více než 3/4 návštěv v uplynulých 6 měsících. Možnými faktory ovlivňujícími rozhodování jsou věk, délka trvání ITP, aktuální dávka TPO-RA, délka léčby či dynamika odpovědi na ni, počet trombocytů po 6 měsících terapie a komorbidity. Šanci na dosažení remise může zvýšit nižší věk, kratší doba trvání ITP, nižší dávky TPO-RA, kratší doba trvání léčby nebo vyšší dosažený počet trombocytů na léčbě v kratším intervalu či při nižších dávkách TPO-RA.
Znovuzahájení léčby může být zváženo, pokud dojde k poklesu počtu trombocytů (< 30 000/μl) nebo se pacient stane symptomatickým, popřípadě dojde ke zhoršení jeho kvality života, úzkosti či únavy spojené s ITP, které mohou být zmírněny opětovným nasazením terapie. Při jakémkoliv procesu rozhodování je velmi důležité počítat se všemi charakteristikami daného pacienta.
Závěrem autoři konstatují a shrnují, že u části pacientů s ITP léčených pomocí TPO-RA je možné zvážit snižování léčby nebo její vysazení. Nicméně jasné prediktory odpovědi na snižování či vysazení terapie zatím nejsou k dispozici a je třeba počítat s tím, že u části pacientů ji bude nutné opět zahájit. Konkrétnější poznatky by mohly přinést prospektivní studie zaměřené právě na tuto problematiku.
(eza)
Zdroj: Cooper N., Hill Q. A., Grainger J. et al. Tapering and discontinuation of thrombopoietin receptor agonist therapy in patients with immune thrombocytopenia: results from a modified Delphi panel. Acta Haematol 2021 Mar 31; 1−9, doi: 10.1159/000510676 [Online ahead of print].
