Imunitní systém v patofyziologii ITP

Primární a sekundární ITP

Imunitní trombocytopenie představuje autoimunitní onemocnění, pro které je typický nízký počet krevních destiček a zvýšená tendence ke krvácení. ITP je diagnózou, jež předpokládá vyloučení jiných příčin poklesu krevních destiček. V případě nejasného vyvolávajícího mechanismu hovoříme o primární ITP; v případě přítomnosti jiného autoimunitního onemocnění, lymfoproliferace nebo v souvislosti s infekcí, transfuzí či léky pak ITP označujeme jako sekundární.

Imunita a ITP

Z pohledu vyvolávajícího momentu, který vede k protidestičkové autoimunitě, jasnou souvislost neznáme, nicméně existují silné důkazy, že autoprotilátky a autoreaktivní CD8⁺ cytotoxické T lymfocyty spouštějí zvýšenou destrukci trombocytů a narušují produkci krevních destiček megakaryocyty v kostní dřeni.

Zhruba u 60 % všech pacientů s ITP mohou být nalezeny autoprotilátky, predominantně proti destičkovému glykoproteinu IIb/IIIa či komplexu glykoproteinu Ib-IX-V. Autoprotilátky zrychlují odstranění trombocytů ve slezině skrze makrofágy a dendritické buňky. Dále též ovlivňují apoptózu destiček nebo inhibici produkce destiček z megakaryocytů.

U většiny pacientů s ITP lze nalézt B lymfocyty, jež jsou zaměřeny na destičky. Nicméně lze předpokládat, že existují také mechanismy nezávislé na B lymfocytech, například CD8⁺ T lymfocyty, jež cílí na produkci trombocytů z megakaryocytů v kostní dřeni. CD4⁺ pomocné T lymfocyty jsou důležité pro diferenciaci B lymfocytů do plazmatických buněk produkujících autoprotilátky. Regulační T lymfocyty jsou nezbytné pro zajištění imunitní tolerance, k rozvoji zejména chronické ITP přispívá i ztráta tolerance. Infekce může vést k expozici antigenů na povrchu trombocytů.

Význam trombopoetinu

Každý den se v těle produkuje okolo 100 miliard trombocytů, a to odštěpováním cytoplazmy z megakaryocytů kostní dřeně. Trombocyty poté cirkulují po dobu zhruba 7−10 dnů. Klíčovým hormonem pro produkci trombocytů je trombopoetin (TPO), syntetizovaný v játrech, který přes svůj receptor stimuluje tvorbu megakaryocytů. V případě ITP je tento normální životní cyklus trombocytů narušen přítomností autoprotilátek a autoreaktivními T lymfocyty, jež interferují jak s produkcí krevních destiček, tak i s jejich clearance. U pacientů s ITP je měřena lehce zvýšená hladina TPO, nejspíš proto, že trombocyty s navázaným TPO jsou rychle odstraněny.

Z tohoto důvodu je jednou z terapeutických možností u ITP stimulace receptorů TPO na megakaryocytech pomocí jejich agonistů (TPO-RA), což se ukázalo jako účinný přístup u řady pacientů. Skutečnost, že ne všichni na TPO-RA odpovídají, ovšem ukazuje na komplexnost indukce odpovědi na léčbu.

(eza)

Zdroj: Swinkels M., Rijkers M., Voorberg J. et al. Emerging concepts in immune thrombocytopenia. Front Immunol 2018; 9: 880, doi: 10.3389/fimmu.2018.00880.