Současné indikace podtlakové terapie v hojení ran u ortopedických a traumatologických pacientů

Úvod

Principem podtlakové terapie je aplikace subatmosférického tlaku v ráně pomocí porézní houby překryté neprodyšnou fólií, která je spojena systémem drenážních trubiček s přístrojem s drenážním systémem. Metoda má řadu různých variací lišících se nejen přístroji a drenážními systémy, ale také strukturou a technologií houbiček a dalšími přídatnými pomůckami.

Podtlaková terapie získala velmi rychle na popularitě díky možnosti méně častých převazů a ošetření pacienta u lůžka, přičemž se obecně věří, že zkracuje dobu ošetřování ran. V praxi se nejčastěji používá pro přechodné krytí rány, ke stimulaci granulací spodiny, zmenšení defektu a následnému přechodu na konvenční vlhké hojení ran nebo k přípravě rány před plastickým chirurgickým výkonem. Nicméně podtlaková terapie není všemocná a její indikace je potřeba pečlivě zvážit.

Správnými a nesprávnými indikacemi podtlakové terapie u ortopedických a traumatologických pacientů se zabývá níže citovaná francouzská práce s odkazem na doporučení tamních odborných autorit.

Správné indikace podtlakové terapie

Mezi správné indikace podtlakové terapie akutních ran patří:

• Čisté nebo infikované traumatické rány s hlubokým a/nebo rozsáhlým kožním defektem, který brání její primární sutuře.
• Čisté nebo infikované chirurgické excize s hlubokým a/nebo rozsáhlým kožním defektem.
• Čisté nebo infikované dehiscence chirurgických ran, které jsou rozsáhlé a/nebo spojené s rizikovými faktory hojení (například diabetes mellitus, obezita, terapie glukokortikoidy či imunosupresivy, fragilní kožní kryt), u nichž byl podle potřeby proveden débridement.

Mezi specifické situace, kde je možné zvážit podtlakovou terapii, patří:

• Bércové vředy vyžadující překrytí kožním štěpem v případě, že ulcerace perzistuje navzdory optimální topické terapii po dlouhé časové období (např. 3–6 měsíců pro vředy venózní etiologie).
• Dekubity III. a IV. stupně jako příprava před plastickým zakrytím defektu, přičemž indikace podtlakové terapie v tomto případě vykazuje nejvyšší sílu důkazů.
• Diabetické defekty v oblasti nohy s hlubokým a/nebo rozsáhlým kožním defektem.
• Traumata měkkých tkání a otevřené zlomeniny v případě, že není možné ránu uzavřít nebo je plánovaná odložená sutura, v případě léčby defektů způsobených fasciotomií, jako dočasné krytí defektu (pokud je naloženo na operačním sále, pak je považováno za sterilní krytí) a v případě nekrózy tkání s rizikem odhalení osteosyntetického materiálu po předchozím pečlivém débridementu rány.

Nesprávné indikace podtlakové terapie

Podtlaková terapie není doporučena a neměla by být aplikována v těchto případech:

• Malé rány nevyžadující podtlakovou terapii.
• Absence jakéhokoliv zlepšení mezi následujícími převazy nebo po 1 týdnu terapie.
• Aktivně krvácející rány (v případě obtížně dosažitelné hemostázy v terapii ran s rizikem krvácení je možné snížit odsavný tlak až na 75 mmHg).
• Tkáně destruované tumorem (v důsledku stimulace angiogeneze a zvýšení rizika růstu tumoru).
• Nekontrolovatelné infekce rány (u infikovaných ran podtlaková terapie obecně představuje adjuvantní metodu léčby).
• Přítomnost nekrotických tkání vyžadujících débridement.
• Přítomnost onemocnění periferních tepen dolních končetin.

Závěr

Citovaný přehledový článek nabízí pohled francouzských zdravotnických autorit na správné a nesprávné indikace podtlakové terapie, který může být obecně interpretován i pro indikace podtlakové terapie v našich podmínkách. Zdrojový text přináší rovněž řadu dalších zajímavých praktických poznatků ohledně podtlakové terapie u ortopedických a traumatologických pacientů, jejichž úplný výčet je nad rámec tohoto sdělení.

(holi)

Zdroj: Robert N. Negative pressure wound therapy in orthopaedic surgery. Orthop Traumatol Surg Res 2017; 103 (1S): S99–S103, doi: 10.1016/j.otsr.2016.04.018.