Jak zachránit nohu před amputací?

Typy defektů a rizikové faktory jejich vzniku

Kromě poruchy prokrvení přispívá ke vzniku defektů velkou měrou neuropatie. Ta svým komplexně nepříznivým vlivem na trofiku a anatomii končetiny diabetika způsobuje, že defekty mohou vznikat i na končetinách, jež nejeví klinické známky ischémie. Jedná se o tzv. neuropatické defekty. V přítomnosti určitého stupně ischémie hovoříme o tzv. neuro-ischemických defektech či defektech čistě ischemických. Rizikovými faktory jsou mužské pohlaví, trvání diabetu přes 10 let, periferní neuropatie, abnormální struktura anatomické nohy/deformity, alterace biomechanicky anatomické nohy, ischemická choroba dolních končetin, kouření, předchozí ulcerace či amputace, neadekvátní obuv nebo odlehčení, špatná kontrola glykémie a obezita.

Při vzniku ulcerace se zpravidla uplatňuje kombinace 2 a více faktorů. 50–60 % defektů je čistě neuropatických a při absenci infekce jsou optimálně léčitelné. 40–50 % defektů je neuro-ischemických, kde musíme různým způsobem končetinu revaskularizovat, přičemž až 50 % defektů se infikuje. Právě infekce je dalším velmi důležitým faktorem, zejména míra kolonizace spodiny defektu a vlastní infekce v okolí léze, která jde ruku v ruce s masou postižené tkáně.

Specifická rizika u diabetiků

Vysoké plantární tlaky, při kterých klesá míra efektivního prokrvení v postižených segmentech a odvalových hranách anatomické nohy, ztěžuje boj složkám imunitního systému a komplikuje dostupnost antibiotik. Vše potencuje míra ischémie daná obliterační formou aterosklerózy (která je u diabetiků 10× častější než u nediabetiků), a to preferenčně na bércovém řečišti. Riziko amputace je u diabetiků asi 10–20× vyšší než v případě „čisté“ formy ischemické choroby dolních končetin. Prevalence ischemické choroby dolních končetin u diabetické nohy dosahuje 20 %, prevalence ulcerací 4–10 %. Velmi důležitý je taktéž fakt, že 60 % ze všech ulcerací recidivuje na původním místě do 2 let.

Stručně lze shrnout, že pro diabetickou nohu jsou typické určitá míra a typ neuropatie, infekce a ischémie, jež jsou zároveň klíčovým determinujícím faktorem pro osud končetiny. Diabetická neuropatie s postižením jak senzorických, tak i vegetativních nervových vláken navíc mění a zkresluje klinické symptomy. Absentují například varovné příznaky bolesti z poškození tkáně, nejčastěji nevhodnou obuví, která spolu s vysokými plantárními tlaky nejprve způsobí typickou hyperkeratózu či kalus v místě namáhaného okrsku.

Vlastní defekt, různě hluboký, často vzniká až pod touto tvrdou ochrannou vrstvou a může dlouho unikat pozornosti. Nezřídka je objeven až při sekundární infekci, která postihuje v různém rozsahu odlišně hluboké tkáňové struktury. Druhým velmi častým spouštěčem tvorby defektu či lokální gangrény bývá vnější trauma, kamínek v obuvi nebo jiné zhmoždění, které pacient necítí. Končetiny diabetiků jsou teplé a oteklé, pokožka suchá a často praskající, prsty se posunují do kladívkového postavení v rámci motorické neuropatie. Tukový polštář (pulvinar) cestuje periferně, čímž odpadá jeho protektivní působení pod hlavicemi metatarzů a usnadňuje se tvorba defektu právě zde. Pacienti taktéž většinou nemají v anamnéze klaudikace, které by upozorňovaly na rozvíjející se ischémii končetiny.

Průběh terapie

Léčba vzniklých defektů následně probíhá v několika rovinách. První z nich je zabránění další destrukci tkání, dekomprese struktur, drenáž a primární sanace hlavně vlhké gangrény – tím více, když hrozí retence v demarkačním lemu. Zákrok musí být náležitě radikální ve smyslu dekomprese a kontroly infekce, nikoli však ve smyslu zbrklé amputace. Dalšími rovinami jsou agresivní celková ATB léčba, lokální uvážené počiny v defektu ve smyslu pravidelných převazů s vhodným krytím a mechanickým čištěním rány. Neméně důležité je kvalitní odlehčení. To vše probíhá za účelem získání času na cévní došetření a revaskularizaci, pokud je indikovaná.

Lokální krytí lze dělit do několika skupin, z nichž každá je vždy vhodná pro určitou fázi hojení chronické rány:

• Zprvu dominuje potřeba vyčištění rány od nekróz, tj. zbytků mrtvé tkáně, a dekontaminace spodiny spolu se snížením sekrece z rány. K tomu slouží speciálně vyvinuté preparáty podporující vlhké prostředí v ráně, šetrné rozpouštění nečistot a neživých tkáňových zbytků s jejich postupným odváděním vně rány spolu s bakteriemi nebo jejich prostým pohlcováním.
• V další fázi HydroTerapie podporuje tzv. granulaci, tj. tvorbu nové tkáně, která postupně vyplňuje a překrývá vzniklý defekt až po jeho okraj. Zároveň pohlcuje tvořící se přebytečný tkáňový mok a udržuje konstantní podmínky na spodině rány vhodné pro rychlé hojení. Další výhodou je snížení lokální bolestivosti a ochrana před druhotnou infekcí. Správně indikované prostředky tímto způsobem významně urychlují a zjednodušují celý proces hojení.
• V poslední fázi – epitelizační – je podporováno přerůstání nových kožních buněk. Ty rostou od okrajů defektu a postupně jej překrývají nebo podporují uchycení a přihojení chirurgicky umístěného kožního štěpu.

Výběr typu preparátu vlhké terapie pro danou fázi hojení rány by měl vždy provést zkušený lékař věnující se této problematice.

MUDr. Vítězslav Vaverka
Chirurgická klinika LF MU a FN Brno