Kromě poruchy prokrvení přispívá ke vzniku defektů velkou měrou neuropatie. Ta svým komplexně nepříznivým vlivem na trofiku a anatomii končetiny diabetika způsobuje, že defekty mohou vznikat i na končetinách, jež nejeví klinické známky ischémie. Jedná se o tzv. neuropatické defekty. V přítomnosti určitého stupně ischémie hovoříme o tzv. neuro-ischemických defektech či defektech čistě ischemických. Rizikovými faktory jsou mužské pohlaví, trvání diabetu přes 10 let, periferní neuropatie, abnormální struktura anatomické nohy/deformity, alterace biomechanicky anatomické nohy, ischemická choroba dolních končetin, kouření, předchozí ulcerace či amputace, neadekvátní obuv nebo odlehčení, špatná kontrola glykémie a obezita.
Při vzniku ulcerace se zpravidla uplatňuje kombinace 2 a více faktorů. 50–60 % defektů je čistě neuropatických a při absenci infekce jsou optimálně léčitelné. 40–50 % defektů je neuro-ischemických, kde musíme různým způsobem končetinu revaskularizovat, přičemž až 50 % defektů se infikuje. Právě infekce je dalším velmi důležitým faktorem, zejména míra kolonizace spodiny defektu a vlastní infekce v okolí léze, která jde ruku v ruce s masou postižené tkáně.
Vysoké plantární tlaky, při kterých klesá míra efektivního prokrvení v postižených segmentech a odvalových hranách anatomické nohy, ztěžuje boj složkám imunitního systému a komplikuje dostupnost antibiotik. Vše potencuje míra ischémie daná obliterační formou aterosklerózy (která je u diabetiků 10× častější než u nediabetiků), a to preferenčně na bércovém řečišti. Riziko amputace je u diabetiků asi 10–20× vyšší než v případě „čisté“ formy ischemické choroby dolních končetin. Prevalence ischemické choroby dolních končetin u diabetické nohy dosahuje 20 %, prevalence ulcerací 4–10 %. Velmi důležitý je taktéž fakt, že 60 % ze všech ulcerací recidivuje na původním místě do 2 let.
Stručně lze shrnout, že pro diabetickou nohu jsou typické určitá míra a typ neuropatie, infekce a ischémie, jež jsou zároveň klíčovým determinujícím faktorem pro osud končetiny. Diabetická neuropatie s postižením jak senzorických, tak i vegetativních nervových vláken navíc mění a zkresluje klinické symptomy. Absentují například varovné příznaky bolesti z poškození tkáně, nejčastěji nevhodnou obuví, která spolu s vysokými plantárními tlaky nejprve způsobí typickou hyperkeratózu či kalus v místě namáhaného okrsku.
Vlastní defekt, různě hluboký, často vzniká až pod touto tvrdou ochrannou vrstvou a může dlouho unikat pozornosti. Nezřídka je objeven až při sekundární infekci, která postihuje v různém rozsahu odlišně hluboké tkáňové struktury. Druhým velmi častým spouštěčem tvorby defektu či lokální gangrény bývá vnější trauma, kamínek v obuvi nebo jiné zhmoždění, které pacient necítí. Končetiny diabetiků jsou teplé a oteklé, pokožka suchá a často praskající, prsty se posunují do kladívkového postavení v rámci motorické neuropatie. Tukový polštář (pulvinar) cestuje periferně, čímž odpadá jeho protektivní působení pod hlavicemi metatarzů a usnadňuje se tvorba defektu právě zde. Pacienti taktéž většinou nemají v anamnéze klaudikace, které by upozorňovaly na rozvíjející se ischémii končetiny.
Léčba vzniklých defektů následně probíhá v několika rovinách. První z nich je zabránění další destrukci tkání, dekomprese struktur, drenáž a primární sanace hlavně vlhké gangrény – tím více, když hrozí retence v demarkačním lemu. Zákrok musí být náležitě radikální ve smyslu dekomprese a kontroly infekce, nikoli však ve smyslu zbrklé amputace. Dalšími rovinami jsou agresivní celková ATB léčba, lokální uvážené počiny v defektu ve smyslu pravidelných převazů s vhodným krytím a mechanickým čištěním rány. Neméně důležité je kvalitní odlehčení. To vše probíhá za účelem získání času na cévní došetření a revaskularizaci, pokud je indikovaná.
Lokální krytí lze dělit do několika skupin, z nichž každá je vždy vhodná pro určitou fázi hojení chronické rány:
Výběr typu preparátu vlhké terapie pro danou fázi hojení rány by měl vždy provést zkušený lékař věnující se této problematice.
MUDr. Vítězslav Vaverka
Chirurgická klinika LF MU a FN Brno
