Rekombinantní koagulační koncentráty –⁠ národní doporučení pro terapii

Revoluce v terapii hemofilie nastala v 70.–80. letech minulého  století, kdy byly vyrobeny a do klinické praxe uvedeny první přípravky  odvozené z plazmy. Dostupnost přípravků vedla nejen k efektivní léčbě  krvácení, ale postupně díky možnostem domácí aplikace také k prevenci  krvácení, a tedy jednoznačnému zlepšení kvality života nemocných. Významnou komplikací spojenou s terapií těmito přípravky se, zejména  zpočátku, stal přenos infekčních virových agens, zejména virů hepatitid B a C a HIV, jež vedl k tragické epidemii v populaci hemofiliků koncem 80. let minulého století. I přesto, že výrobní technologie postupně  zlepšily bezpečnost těchto přípravků a lze je považovat za bezpečné, zůstává dnes stále aktuální obava z možného přenosu infekčních agens, která dosud nejsou známá.

Další zásadní posun v terapii hemofilie  nastal v souvislosti s rozvojem biotechnologií a tím možností výroby  substitučních přípravků rekombinantní cestou. Rekombinantní produkty, zejména jejich třetí generace, zajišťují prevenci přenosu infekčních  agens. Se zavedením rekombinantních produktů do klinické praxe a po  získání dat z dennodenního užívání o jejich efektivitě a bezpečnosti pak logicky nastala situace, kdy jednotlivé země začaly přehodnocovat  stávající léčebná doporučení týkající se léčby hemofilie.

Irsko patří mezi ty státy, které používají pouze rekombinantní produkty. Toto celonárodní rozhodnutí z roku 2006 je výsledkem konsenzu mezi  hemofilickými lékaři a Irskou hemofilickou společností a vychází z velké míry z tragické zkušenosti s vysokým počtem hemofiliků, kteří se  nakazili virem HIV či hepatitidy C v průběhu terapie probíhající do 90. let minulého století produkty vyrobenými z plazmy. O postupném přechodu  na léčbu pouze rekombinantními přípravky bylo rozhodnuto také v Dánsku.

Organizace lékařů zabývajících se terapií hemofilie ve Spojeném království United Kingdom Haemophilia Centre Doctors' Organisation (UKHCDO) v publikaci doporučení pro volbu terapeutických přípravků u hemofilie z roku 2008 definuje, že všichni pacienti s vrozenou hemofilií by měli být léčeni rekombinantními produkty, zejména pokud do té doby  ještě nikdy nebyli léčeni produkty odvozenými z plazmy. Pro hemofilii A jsou v doporučeních stanoveny jako léčba volby rekombinantní faktory, u hemofilie B pak jsou léčbou volby rekombinantní produkty, a pokud nejsou dostupné, je možné zvolit vysoce purifikované deriváty plazmatické. Tato národní doporučení jsou opět založena na vysoké prevalenci  hemofiliků nakažených hepatitidou C a HIV, k rozhodnutí jistě přispívá i obava z možného přenosu prionů, které jsou původcem variantní  Creuztfeldtovy-Jacobovy nemoci. Velmi obdobné stanovisko zaujímá také americký poradní výbor MASAC (Medical and Scientific Advisory Council), přičemž v červnu 2013 jej přijala pro oficiální doporučení Národní hemofilická  organizace NHF a jako léčba volby jsou doporučeny rekombinantní  přípravky pro hemofilii A i B. V doporučeních je jasně konstatováno, že  by mělo být uděláno vše pro to, aby byly rekombinantní přípravky  dostupné všem a aby byly odstraněny překážky bránící změně terapie  z plazmatických produktů na produkty rekombinantní. Pokud jde o rekombinantní přípravky, doporučení uvádějí, že by do budoucna měla být  vyvinuta další snaha k vyloučení albuminu ve výrobních procesech (týká  se první a druhé generace).

V doporučeních australské národní organizace AHCDO z roku 2006 stojí, že s ohledem na jejich vyšší bezpečnostní profil jsou rekombinantní produkty v terapii preferovány. Obdobný postoj mají ve svých doporučeních také baltské státy (Litva, Lotyšsko, Estonsko).

Maďarská doporučení mluví ve prospěch rekombinantních produktů u pacientů, kteří dosud nebyli léčeni produkty odvozenými z plazmy, a dále pro všechny  pacienty, kteří byli léčeni rekombinantními produkty již dříve, a je  tedy smysluplné v nastavené terapii pokračovat.

Řada zemí volí  v první fázi výhradně léčbu rekombinantními faktory u dětí, zejména u všech dětí, které dosud nebyly léčeny (PUPs). Do této skupiny patří Španělsko, Itálie, Nizozemsko, Norsko či Švédsko.

V polských guidelines z roku 2012 jsou rekombinantní produkty 2. a 3. generace  doporučovány pro dosud neléčené či minimálně léčené děti a dále pro ty  pacienty, kteří již léčeni byli, ale dosud ne produkty odvozenými  z plazmy. V podobném duchu je definována také skupina dětí  upřednostňovaných pro terapii rekombinantními produkty v České republice. Pediatrická společnost ČLS JEP na doporučení své pracovní skupiny pro dětskou  hematologii (PSDH) doporučuje rekombinantní preparáty používat zejména  pro nově narozené, dosud neléčené či minimálně léčené pacienty s hemofilií, u kterých se tímto postupem zabrání případné infekci spojené s léčbou krevními deriváty.

Je tedy zřejmé, že řada rozvinutých  zemí reflektuje ve svých doporučeních pro terapii vrozené hemofilie  zkušenosti s podáváním obou typů koagulačních koncentrátů a potřebu  zajistit těmto nemocným co nejbezpečnější léčbu. Dá se očekávat, že  doporučení budou dále upravována.

(eza)

Zdroj: Summary International guidelines Recombinant update April 2014