Ve volbě doporučení týkajícího se typu používaných koncentrátů v léčbě hemofilie je základním dogmatem srovnání ceny a přínosu daného preparátu pro pacienty. Jaké jsou tedy současné přístupy některých států k terapii hemofilie? Co vedlo k eventuální změně léčebné politiky?
Revoluce v terapii hemofilie nastala v 70.–80. letech minulého století, kdy byly vyrobeny a do klinické praxe uvedeny první přípravky odvozené z plazmy. Dostupnost přípravků vedla nejen k efektivní léčbě krvácení, ale postupně díky možnostem domácí aplikace také k prevenci krvácení, a tedy jednoznačnému zlepšení kvality života nemocných. Významnou komplikací spojenou s terapií těmito přípravky se, zejména zpočátku, stal přenos infekčních virových agens, zejména virů hepatitid B a C a HIV, jež vedl k tragické epidemii v populaci hemofiliků koncem 80. let minulého století. I přesto, že výrobní technologie postupně zlepšily bezpečnost těchto přípravků a lze je považovat za bezpečné, zůstává dnes stále aktuální obava z možného přenosu infekčních agens, která dosud nejsou známá.
Další zásadní posun v terapii hemofilie nastal v souvislosti s rozvojem biotechnologií a tím možností výroby substitučních přípravků rekombinantní cestou. Rekombinantní produkty, zejména jejich třetí generace, zajišťují prevenci přenosu infekčních agens. Se zavedením rekombinantních produktů do klinické praxe a po získání dat z dennodenního užívání o jejich efektivitě a bezpečnosti pak logicky nastala situace, kdy jednotlivé země začaly přehodnocovat stávající léčebná doporučení týkající se léčby hemofilie.
Irsko patří mezi ty státy, které používají pouze rekombinantní produkty. Toto celonárodní rozhodnutí z roku 2006 je výsledkem konsenzu mezi hemofilickými lékaři a Irskou hemofilickou společností a vychází z velké míry z tragické zkušenosti s vysokým počtem hemofiliků, kteří se nakazili virem HIV či hepatitidy C v průběhu terapie probíhající do 90. let minulého století produkty vyrobenými z plazmy. O postupném přechodu na léčbu pouze rekombinantními přípravky bylo rozhodnuto také v Dánsku.
Organizace lékařů zabývajících se terapií hemofilie ve Spojeném království United Kingdom Haemophilia Centre Doctors' Organisation (UKHCDO) v publikaci doporučení pro volbu terapeutických přípravků u hemofilie z roku 2008 definuje, že všichni pacienti s vrozenou hemofilií by měli být léčeni rekombinantními produkty, zejména pokud do té doby ještě nikdy nebyli léčeni produkty odvozenými z plazmy. Pro hemofilii A jsou v doporučeních stanoveny jako léčba volby rekombinantní faktory, u hemofilie B pak jsou léčbou volby rekombinantní produkty, a pokud nejsou dostupné, je možné zvolit vysoce purifikované deriváty plazmatické. Tato národní doporučení jsou opět založena na vysoké prevalenci hemofiliků nakažených hepatitidou C a HIV, k rozhodnutí jistě přispívá i obava z možného přenosu prionů, které jsou původcem variantní Creuztfeldtovy-Jacobovy nemoci. Velmi obdobné stanovisko zaujímá také americký poradní výbor MASAC (Medical and Scientific Advisory Council), přičemž v červnu 2013 jej přijala pro oficiální doporučení Národní hemofilická organizace NHF a jako léčba volby jsou doporučeny rekombinantní přípravky pro hemofilii A i B. V doporučeních je jasně konstatováno, že by mělo být uděláno vše pro to, aby byly rekombinantní přípravky dostupné všem a aby byly odstraněny překážky bránící změně terapie z plazmatických produktů na produkty rekombinantní. Pokud jde o rekombinantní přípravky, doporučení uvádějí, že by do budoucna měla být vyvinuta další snaha k vyloučení albuminu ve výrobních procesech (týká se první a druhé generace).
V doporučeních australské národní organizace AHCDO z roku 2006 stojí, že s ohledem na jejich vyšší bezpečnostní profil jsou rekombinantní produkty v terapii preferovány. Obdobný postoj mají ve svých doporučeních také baltské státy (Litva, Lotyšsko, Estonsko).
Maďarská doporučení mluví ve prospěch rekombinantních produktů u pacientů, kteří dosud nebyli léčeni produkty odvozenými z plazmy, a dále pro všechny pacienty, kteří byli léčeni rekombinantními produkty již dříve, a je tedy smysluplné v nastavené terapii pokračovat.
Řada zemí volí v první fázi výhradně léčbu rekombinantními faktory u dětí, zejména u všech dětí, které dosud nebyly léčeny (PUPs). Do této skupiny patří Španělsko, Itálie, Nizozemsko, Norsko či Švédsko.
V polských guidelines z roku 2012 jsou rekombinantní produkty 2. a 3. generace doporučovány pro dosud neléčené či minimálně léčené děti a dále pro ty pacienty, kteří již léčeni byli, ale dosud ne produkty odvozenými z plazmy. V podobném duchu je definována také skupina dětí upřednostňovaných pro terapii rekombinantními produkty v České republice. Pediatrická společnost ČLS JEP na doporučení své pracovní skupiny pro dětskou hematologii (PSDH) doporučuje rekombinantní preparáty používat zejména pro nově narozené, dosud neléčené či minimálně léčené pacienty s hemofilií, u kterých se tímto postupem zabrání případné infekci spojené s léčbou krevními deriváty.
Je tedy zřejmé, že řada rozvinutých zemí reflektuje ve svých doporučeních pro terapii vrozené hemofilie zkušenosti s podáváním obou typů koagulačních koncentrátů a potřebu zajistit těmto nemocným co nejbezpečnější léčbu. Dá se očekávat, že doporučení budou dále upravována.
(eza)
Zdroj: Summary International guidelines Recombinant update April 2014
