Recentní práce ukazují, že cílové minimální hladiny faktoru 1–3 % při profylaktické léčbě jsou nedostačující pro plné zamezení klinickému a subklinickému krvácení. Při trvalé hladině FVIII > 15 %, jak ukázaly práce s lehkými hemofiliky, je již spontánní krvácení velmi neobvyklé. Vyvstává tedy otázka, zda je dosažení nulového výskytu krvácení při terapii založené na substituci FVIII možné a zda může být reálným cílem. Zamyslela se nad tím ve svém vystoupení i MUDr. Ester Zápotocká z Kliniky dětské hematologie a onkologie 2. LF UK a FN Motol v Praze.
Autorka sdělení nejprve shrnula současné přístupy k profylaxi: „Snažíme se o nejlepší možné využití dostupných koncentrátů faktorů, individualizaci léčby s ohledem na dávku, intervaly aplikací a typ koncentrátu, využití farmakokinetických parametrů a zohledňujeme také krvácivé momenty či rizika, jež jsou u daného pacienta velmi individuální.“ Doplnila, že určitá míra fyzické aktivity vyžaduje taktéž určitou hladinu faktoru, která je považovaná za protektivní. Platí také, že i časné postižení kloubů může mít dopad v podobě známek hemofilické artropatie, jež se rozvine i za několik dekád života pacienta.
Světová hemofilická federace (WFH) ve 3. vydání svých guidelines navrhla novou definici profylaxe. Podle ní by se mělo jednat o pravidelné podávání hemostatických látek s cílem předcházet krvácení u lidí s hemofilií, kterým tato terapie zároveň umožní aktivní život a dosažení kvality života srovnatelné s jedinci bez hemofilie. Smyslem péče o hemofiliky, zejména ty nejtěžší, by tedy mělo být nalezení minimální efektivní léčby s tím, že velký důraz je kladen na její personalizaci.
Určitý vhled do této problematiky vnáší i mezinárodní multicentrická randomizovaná otevřená studie fáze III PROPEL. Ta porovnávala účinnost a bezpečnost profylaxe řízené farmakokineticky s dosažením cílových minimálních hodnot FVIII v rozmezí 8–12 % (1. rameno, n = 58) vs. 1–3 % (2. rameno, n = 57). Dále hledala odpověď na otázku, zda navýšení minimálních hladin zvýší podíl nemocných bez krvácení („s nulovým krvácením“).
Studie probíhala od listopadu 2015 do srpna 2018 v 62 léčebných centrech v 19 zemích, kde se jí účastnilo 115 pacientů ve věku 12–65 let, kteří měli těžkou hemofilii A (hladina FVIII < 1 %) a roční míru krvácení (ABR) ≥ 2 za posledních 12 měsíců (v souboru byly střední ABR 13 a medián ABR 6). Pacientům byl ve studii infuzí podán rFVIII-PEG v dávce 60 ± 5 IU/kg.
Z výsledků vyplynulo, že dosažení cílových minimálních hladin 8–12 % vedlo oproti cílovému rozmezí hladin 1–3 % ke konzistentně nižší celkové ABR a vyššímu podílu jedinců bez výskytu krvácení. Bezpečnostní profil léčby v obou skupinách byl obdobný a nebyla zjištěna žádná nová bezpečnostní rizika.
Studie PROPEL tak potvrdila nutnost personalizovaného přístupu k profylaxi, neboť i v jejím průběhu byla pozorována různorodost dávkovacích režimů a docházelo k překrývání obou skupin, pokud šlo o podávanou dávku FVIII a její frekvenci.
Dr. Zápotocká na závěr konstatovala, že trvalé dosažení vyšších minimálních hladin i nulového krvácení je možné, zejména s preparáty s prodlouženým poločasem (EHL), byť za cenu vyšší frekvence aplikací a vyšší spotřeby FVIII. Vyšší minimální hladiny FVIII mohou být pro řadu hemofiliků přínosné či nezbytné a v rámci individualizace léčby je toto potřeba zdůraznit. Farmakokinetiku lze využít jako nástroj personalizace spolu se zohledněním klinického stavu, přání pacienta a jeho představ o kvalitním životě, včetně fyzické aktivity.
Eva Srbová
redakce MeDitorial
