Prodlužování délky života ve vyspělých zemích, včetně Česka, se týká také pacientů s hemofilií. I hemofilici s těžkou formou nemoci dnes v tomto směru mají stejné šance. Znamená to nové výzvy, například v podobě řešení antikoagulační terapie u některých hemofiliků. Přednáška na toto téma byla součástí odborného programu virtuálních Pařízkových dnů 2021 a připravil ji doc. MUDr. Petr Dulíček, Ph.D., ze IV. interní hematologické kliniky LF UK a FN Hradec Králové.
Také u hemofiliků je v současnosti potřeba počítat s nutností čelit onemocněním vyskytujícím se v souvislosti se stárnutím. Zároveň přitom podle docenta Dulíčka vyvstává otázka, jak je to u hemofiliků s chorobami, při nichž hraje podstatnou roli hemostáza. I mezi hemofiliky bude přibývat jedinců s aterosklerózou či fibrilací síní (FiS). Věk představuje rizikový faktor rovněž pro vznik a rozvoj žilní tromboembolie (VTE), a tak přestože jsou hemofilici z podstaty své nemoci před VTE chráněni, i u nich se s touto eventualitou bude možné setkat. Své sdělení tak přednášející věnoval následujícím třem oblastem.
Hemofilici mají stejné riziko aterosklerózy jako nehemofilická populace. Jsou relativně chráněni před zvýšeným rizikem úmrtí z kardiovaskulárních příčin, s aterosklerózou se však u nich lze setkat v obdobné míře a s rizikovými faktory (hypertenze, obezita, diabetes, dyslipidémie, kouření) se potýkají stejně často jako obecná populace. Co se týká infarktu myokardu (IM), dostupná data u hemofiliků jsou omezená, existuje však několik prací, podle nichž je v případě středně těžké nebo lehké hemofilie výskyt IM prakticky srovnatelný s populací bez hemofilie a pacienti s těžkou hemofilií mají riziko IM asi poloviční (výskyt IM u těžkých hemofiliků 1,7 vs. 4,0 %, u ostatních forem hemofilie 3,6 vs. 4,0 %). Deficit koagulačního faktoru VIII (FVIII) tedy proti rozvoji aterosklerózy nechrání, je s ním ale spojena protekce pevnosti trombu, zejména v případě těžké hemofilie. Studie CACHE a IDAHO prokázaly stejné množství Ca2+ v koronárních arteriích u hemofiliků starších 59 let jako u nehemofilické populace obdobného věku.
Kdy a za jakých okolností tedy hemofilikům podávat kyselinu acetylsalicylovou (ASA)? Doporučení jsou v tomto bodě na úrovni názoru expertů (experts-based), nikoliv důkazů (evidence-based). Všeobecně je dnes přijímán názor, že u pacientů s koncentrací FVIII či FIX > 5 % je ASA v dávce 80 mg dobře tolerována. Při hladinách FVIII/FIX 1–5 % se doporučuje individuální posouzení a při < 1 % se podávání ASA nedoporučuje. To se týká primární i sekundární prevence. Podává-li se pacientovi profylaxe koncentráty deficitních faktorů, lze ji aplikovat tak, aby došlo k trvalému dosažení minimálních hladin faktoru > 5 %.
Při akutním IM, je-li indikovaná perkutánní koronární intervence (PCI), dostává pacient bolusovou dávku koncentrátu faktoru tak, aby v den výkonu činila hladina FVIII 100 %, v dalších 2 dnech už je dávka poloviční a koncentrace FVIII by se měla pohybovat kolem 70 % a dále pak > 30 %, což umožní podání duální protidestičkové terapie (DAPT).
Je tedy potřeba zvážit riziko krvácení (tíži hemofilie – fenotyp, věk, ostatní choroby, medikaci, riziko pádů /které u pacientů starších 65 let dosahuje až 40 %/) a riziko trombózy (FiS – skóre CHA2DS2-VASc, stupeň aterosklerózy).
Prevalence fibrilace síní v celkové populaci činí 1 %, u osob starších 80 let přes 10 %. Mezi hemofiliky trpí FiS 3,4 % osob v populaci starší 60 let a 0,2 % v populaci mladších osob. Je potřeba uvědomit si, že pacient s FiS má 5× větší riziko cévní mozkové příhody (CMP), přičemž 25 % pacientů s CMP umírá do 30 dnů. „Potřebujeme a chceme pacienty s fibrilací síní co nejúčinněji chránit před ischemickou CMP, ale s minimalizací rizika krvácení, což je zvláště u hemofiliků obtížné,“ shrnul docent Dulíček.
Jak tedy postupovat? K dispozici jsou doporučené postupy založené na názoru expertů, důležité je individuální zhodnocení všech rizik (trombózy a krvácení) i multioborový přístup (v případě FiS je namístě úzká spolupráce s kardiologem).
Antitrombotická terapie u hemofiliků by se měla řídit měřenou aktivitou FVIII/FIX a přítomnými rizikovými faktory CMP.
Podávání antikoagulancií (warfarin, nízkomolekulární heparin, NOACs) se doporučuje při aktivitě FVIII ≥ 30 %; při FVIII 20–30 % by mělo být podávání těchto léků zváženo individuálně a při FVIII < 20 % nejsou vhodné. Totéž platí i pro podávání DAPT.
Jak již bylo řečeno výše, hemofilici mají z podstaty své choroby nižší riziko TEN. Venózní tromboembolie se vyskytuje většinou u mírných forem hemofilie A i B. Pokud u nich dochází k rozvoji trombóz, na vině je jiný rizikový faktor nebo kumulace rizikových faktorů (nádor, žilní katétr, substituce některými deriváty aj.). Antitrombotická terapie u hemofiliků představuje obtížný úkol s nejistým výsledkem. I v tomto případě platí názor expertů a jejich doporučení pro management FiS: při hladině FVIII ≥ 30 % lze antikoagulační terapii podávat.
Antikoagulační terapie u hemofiliků je dle slov docenta Dulíčka výzvou pro každého lékaře, který má zkušenosti s léčbou hemofilie. Musí být vždy individualizovaná a řádně monitorovaná a probíhat ve spolupráci s příslušným specialistou.
Eva Srbová
redakce MeDitorial
