V multicentrické studii fáze III AHL2011 se osvědčilo vedení terapie aHL podle PET. Vyšetření po 2 cyklech indukční léčby (PET2) intenzifikovaným režimem BEACOPP (BEACOPPesc) umožnilo u osob, které měly negativní skeny, deeskalaci na režim ABVD a snížení toxicity léčby, aniž by došlo ke snížení její účinnosti ve srovnání se 6 cykly BEACOPPesc. Analýzou výchozích PET/CT skenů bylo možné identifikovat doplňkové prognostické faktory, mimo jiné celkový metabolický objem nádoru (TMTV – total metabolic tumor volume) a SDmax (maximální vzdálenost mezi vymezenými lézemi normalizovaná plochou povrchu těla). TMTV kvantifikuje nádorovou zátěž a SDmax diseminaci nádorového onemocnění.
Kanoun et al. z Univerzitního onkologického centra ve francouzském Toulouse posuzovali tyto nové prognostické faktory extrahované z výchozího PET/CT u podskupiny 634 pacientů s nově diagnostikovaným pokročilým HL (aHL) ve stadiu III–IV podle klasifikace Ann Arbor, kteří se účastnili studie AHL2011. Medián doby sledování činil 5,6 roku. Analýza prognostického významu probíhala s využitím parametru 5letého přežití bez progrese onemocnění (PFS).
Pacienti, kteří měli oba parametry nízké, se dožili 5 let bez progrese častěji než pacienti s vysokým TMTV a/nebo SDmax (92,0 vs. 83,4 %; poměr rizik [HR] 2,24; 95% interval spolehlivosti [CI] 1,39–3,62; p = 0,0007). Z hlediska prognostické hodnoty oba parametry překonaly Mezinárodní prognostické skóre (IPS) a měly by být integrovány do tvorby personalizované léčebné strategie pacientů s aHL.
Driessenová et al. z Univerzitního lékařského centra v Amsterdamu provedli velkou analýzu individuálních pacientských dat z 9 studií, v níž hodnotili přidání brentuximab-vedotinu (BV) k chemoterapii (CHT) a prognostické faktory u pacientů s relabovaným či refrakterním HL (R/R HL).
Dr. Suredová konstatovala, že přibližně 60 % pacientů s R/R klasickým HL (R/R cHL) dosáhne dlouhodobého PFS po záchranné (salvage) CHT a autologní transplantaci kmenových buněk (ASCT). Kombinace BV + CHT byla hodnocena v několika studiích fáze II, nicméně randomizované kontrolované studie provedeny nebyly. Autoři této sdružené analýzy vyhodnotili na souboru 718 pacientů efekt přidání BV k záchranné CHT (7 studií, n = 391) v porovnání se samotnou CHT (2 studie, n = 327), a to v ukazatelích PFS, OS a odpovědi podle PET před ASCT (pre-ASCT PET-response).
Zdá se, že přidání BV k CHT následované ASCT prodlužuje PFS u pacientů s relabovaným, ale nikoliv primárně refrakterním cHL. OS se v kohortě s BV zlepšilo, nicméně to mohlo být ovlivněno pokroky v léčbě určené pacientům, u nichž selhala ASCT, ke kterým došlo v průběhu času. V době konání studií se samotnou CHT nebyly dostupné BV ani inhibitory imunitních kontrolních bodů (checkpoints). Tato analýza také potvrdila silnou prognostickou hodnotu kompletní metabolické odpovědi (mCR) před ASCT z hlediska PFS. B symptomy, stadium a primárně refrakterní onemocnění ukázaly prognostický význam stran PFS a dosahování mCR před ASCT.
Pacienti s R/R cHL stále představují terapeutickou výzvu. Standardem péče je u nich konsolidace pomocí ASCT. Dosažení úplné metabolické remise záchrannou CHT zlepšuje dlouhodobé výsledky po ASCT. Posun přineslo zavedení nových léčiv. Pracovní skupina GELTAMO již demonstrovala, že kombinace BV + režim ESHAP je schopná dosáhnout mCR u 70 % pacientů s R/R HL před ASCT. Avšak superiorita BV + CHT při porovnání s CHT samotnou nebyla testována v prospektivních randomizovaných klinických studiích. Navíc není známo, jestli by konsolidační léčba pomocí BV mohla případně ušetřit podskupinu pacientů s R/R HL, která má nízké riziko, od provedení ASCT. V rámci Post-ASH 2021 byla prezentována předběžná data ze španělské studie fáze IIb BRESELIBET (n = 150), jež se touto otázkou zabývala. Členkou výzkumného týmu je též dr. Suredová.
BRESELIBET je randomizovaná studie, která má za cíl ověřit účinnost a bezpečnost 3 cyklů záchranné terapie BV-ESHAP oproti ESHAP u R/R HL a také vyhodnotit účinnost a bezpečnost konsolidační terapie BV u pacientů, kteří po záchranné léčbě dosáhli mCR. Prezentovány byly průběžné výsledky s nízkými počty pacientů. Z nich zatím superioritu BV-ESHAP potvrdit nelze, nicméně je již zřejmé, že konsolidace pomocí BV smysl mít může. Dosavadní data stran bezpečnosti nepřinesla žádná překvapení, pouze očekávané nežádoucí příhody. Studie bude pokračovat do dokončení náboru pacientů.
Zařazení cílené terapie (BV, checkpoint inhibitory) může podle přednášející zlepšit výsledky 1. i 2. linie léčby HL. Otázkou je, zda může být ASCT u některých podskupin pacientů cílenou terapií nahrazena.
Dr. Suredová zmínila také práci amerických výzkumníků z Washingtonské univerzity a Onkologického výzkumného centra Freda Hutchinsona v Seattlu. Předeslala, že v Severní Americe je standardem v 1. linii léčby cHL režim ABVD. Inhibitory receptoru programované buněčné smrti 1 (PD-1) podle jejích slov vykazují velkou aktivitu u R/R cHL, avšak u většiny pacientů nepředstavují kurativní možnost. Ideální by tedy mohlo být jejich zařazení do 1. linie léčby s možností využít dosud relativně intaktní imunitu nemocného. Lynch et al. ověřovali hypotézu, že souběžné podávání pembrolizumabu s režimem AVD (APVD) je bezpečnou a účinnou terapií nově diagnostikovaného cHL.
Celkem bylo od 1. února 2019 do 18. června 2021 zařazeno do hodnocení 36 pacientů, léčeno bylo 30 z nich a minimálně 2 cykly léčby jich absolvovalo 29. Kombinace pembrolizumab + AVD bez úvodního podávání PD-1 se ukázala jako bezpečná a efektivní. Podle výsledků PET2 na léčbu zareagovalo 100 % pacientů a 66 % dosáhlo úplné remise. Po 1 roce bylo bez progrese (PFS) 96 % účastníků. Elevace jaterních transamináz byla na této terapii četnější, než je obvyklé při léčbě ABVD, ale reverzibilní. Pokud kvůli ní došlo k přerušení podávání pembrolizumabu, účinnost terapie nebyla narušena. Prospěšnost vyšetření pomocí FDG-PET při kombinacích obsahujících inhibitor PD-1 se ve studii nepotvrdila − pozitivita PET2 nebyla spojena s vysokým rizikem relapsu nemoci a pouze u 20 % pacientů s pozitivním PET skenem na konci studijní léčby se rozvinul rekurentní cHL.
Režim APVD tedy účinkoval a byl dobře tolerován, podle sdělení přednášející tak může být dále hodnocen u všech stadií cHL.
Eva Srbová
redakce MeDitorial
Zdroj: Sureda A. Hodgkin lymphoma. 22. pražské hematologické dny – Hematologie 2022 – Post-ASH, 20. 1. 2022.
