Analýza dat po 10 letech sledování publikovaná v roce 2009 v Journal of Clinical Oncology, která porovnávala účinky 3 režimů CHT u HL, potvrdila, že eskalovaný režim BEACOPP (escBEACOPP: bleomycin, etoposid, doxorubicin, cyklofosfamid, vinkristin, prokarbazin, prednison) dosahuje u této diagnózy signifikantně lepších výsledků než standardní BEACOPP nebo COPP-ABVD (ABVD: doxorubicin, bleomycin, vinblastin, dakarbazin) z hlediska doby bez selhání léčby (FFTF – freedom from treatment failure) a celkového přežití (OS).
U pacientů s pokročilým HL (aHL – advanced HL) měl režim BEACOPP vyšší účinnost než ABVD, ovšem za cenu zvýšené krátkodobé i dlouhodobé toxicity. Přeživší se potýkají s celoživotní zátěží způsobenou toxicitou CHT, včetně infertility nebo sekundárních malignit. Gonádová toxicita je pravděpodobnější po escBEACOPP než po ABVD či standardním BEACOPP a postihuje ženy i muže. Častější je po escBEACOPP i výskyt sekundárních malignit.
Během 62. výročního setkání Americké hematologické společnosti (ASH) v prosinci 2020 byla prezentována data z randomizované studie fáze III ECHELON-1 po 5 letech sledování. Studie porovnávala bezpečnost a účinnost kombinace brentuximab vedotin + AVD (doxorubicin, vinblastin, dakarbazin), označované jako režim A-AVD, oproti ABVD v primární léčbě pacientů s aHL (n = 1334). Účastníci byli rozděleni do 2 ramen v poměru 1 : 1 a v obou podstoupili 6 cyklů terapie. Kombinace A-AVD poskytla benefit v ukazateli přežití bez progrese onemocnění (PFS), který byl udržen i po 5 letech sledování (5leté PFS: 82,2 vs. 75,3 %; poměr rizik [HR] 0,061; 95% interval spolehlivosti [CI] 0,534–0,867; p = 0,002), a to nezávisle na stadiu nemoci a statusu PET2 (na základě vyšetření pozitronovou emisní tomografií po 2 cyklech léčby).
Post-hoc analýzy studie ECHELON-1 zjišťovaly prospěšnost a rizika kombinace A-AVD u různých věkových skupin. U pacientů 60letých a starších bylo v podskupině s onemocněním ve stadiu IV v rameni s brentuximab vedotinem pozorováno pouze numerické zlepšení 2letého modifikovaného PFS (mPFS). Pacienti mladší 40 nebo i 30 let užívající A-AVD měli oproti skupině léčené ABVD signifikantně zlepšené mPFS.
Klinicky nejvýznamnější nežádoucí příhody stupně ≥ 3 související s podávanou léčbou tvořily v obou ramenech neutropenie (54 % pacientů v rameni A-AVD vs. 39 % v rameni ABVD) a febrilní neutropenie (19 vs. 8 %). Jiné nežádoucí příhody stupně ≥ 3 se ve studii celkově vyskytovaly méně často.
V obou větvích byla hlášena úmrtí. V průběhu terapie zemřelo 9 osob v rameni léčeném kombinací A-AVD a příčinou byla většinou (u 7 jedinců) neutropenie nebo komplikace s ní spojené. V rameni léčeném kombinací ABVD to bylo 13 osob a příčinou byla většinou (u 11 jedinců) plicní toxicita. V průběhu pozdějšího sledování bylo zaznamenáno 19 úmrtí v rameni A-AVD a 26 v rameni ABVD.
Dr. Heintel demonstroval prostřednictvím stručných kazuistik dvou svých pacientů účastnících se studie ECHELON-1 vhodnost režimu A-AVD i u mladých nespolupracujících pacientů nebo osob mladších 60 let, které mají relevantní komorbidity.
29letému muži s B-symptomy a respiračním postižením byl diagnostikován HL stadia IVB. Onemocnění mělo mediastinální, cervikální a plicní manifestaci a vyvolalo i perikardiální efuzi. V anamnéze měl muž žilní trombózu, abúzus návykových látek a non-compliance.
U mladšího pacienta s non-compliance bylo potřeba vyhnout se escBEACOPP kvůli vysokému riziku neutropenické sepse. V září 2019 byl zařazen do studie ECHELON-1, ve které absolvoval 6 cyklů režimu A-AVD. Léčbu neprovázely žádné významné nežádoucí účinky, po 6 cyklech byla zjištěna kompletní remise a pacient byl PET-negativní.
59letému muži s B-symptomy a komorbiditami (diabetes, nadváha, ischemická choroba srdeční – v listopadu 2019 implantace koronárního stentu) byl diagnostikován HL IIIB s ingvinální, abdominální a cervikální manifestací.
Pacient byl sice mladší 60 let, ale režim BEACOPP byl v jeho případě vyhodnocen jako rizikový. Přednášející uvedl, že se jednalo o „hraniční případ“ při zvažování režimů BEACOPP a ABVD, ale nakonec lepší PFS hrálo ve prospěch pro režimu A-AVD. V září 2020 byl tedy pacient zařazen do studie ECHELON-1, kde podstoupil 6 cyklů režimu A-AVD. Objevila se neuropatie stupně 1–2, žádné jiné relevantní nežádoucí příhody (ani hematologické či infekce) zaznamenány nebyly. Od 5. cyklu byl režim upraven vyřazením vinblastinu. Pacient dokončil 6 cyklů a v době prezentace kazuistiky bylo plánováno kontrolní PET-CT vyšetření.
V komentáři ke kazuistikám dr. Heintel doporučil podávat G-CSF u každého pacienta užívajícího A-AVD, u některých rovněž antibiotickou profylaxi, a důkladně monitorovat známky periferní neuropatie. Na závěr shrnul, že režim A-AVD je vhodný v 1. linii pro mladší pacienty, u kterých není vhodné zahájit léčbu režimem BEACOPP např. právě z důvodu komorbidit nebo nízké compliance.
Eva Srbová
redakce MeDitorial
Zdroj: Heintel D. Role of brentuximab vedotin in the treatment of newly diagnosed patients with Hodgkin’s lymphoma. Plenární zasedání ČSCLL, 16. dubna 2021.
