Hamartom je definován jako nezhoubný novotvar tvořený abnormální směsí buněk a tkání, které se obvykle nacházejí v místě jeho růstu. Vznik hamartomů můžeme vysvětlit hyperproliferací normální tkáně a abnormální diferenciací zárodečného materiálu. Často je spojený s genetickou mutací. Mezi nejčastější genetické syndromy, jež jsou asociované se vznikem hamartomů, patří Peutzův-Jeghersův syndrom, syndrom Cowdenové a juvenilní polypóza.
Součástí PJS je kromě hamartomatózních polypů v žaludku, tenkém i tlustém střevu také zvýšené riziko nádorů děložního čípku, vaječníků a varlat. Charakteristická je mukokutánní hyperpigmentace v okolí ústní dutiny, očí, nosu či konečníku.
Patogeneticky se jedná o autosomálně dominantní poruchu signální dráhy mTOR způsobenou většinou zárodečnou mutací v genu STK11/LKB1, který plní funkci nádorového supresoru. Serin-threoninová kináza STK1 je modulátorem proliferace, účastní se odpovědi na nedostatek energie a kontroluje buněčnou polaritu.
Odhady incidence PJS se pohybují v rozmezí 1 : 8300 až 1 : 200 000, téměř 70 % případů je dáno rodinným výskytem, zbylých 30 % je způsobeno de novo vzniklými mutacemi.1
Diagnostická kritéria podle National Comprehensive Cancer Network (NCCN) zahrnují ≥ 2 z těchto znaků:2
Prediktivní genetické testování je možné v dětství.3 U mužů se doporučuje sledování 1× za 2–3 roky od 18 let nebo podle přítomnosti symptomů, u mladších nemocných od 8 let. Vyšetření pankreatu pomocí magnetické rezonance (MRI) nebo endoskopické ultrasonografie (EUS) by se mělo provádět 1× za 1–2 roky od 30 let věku. U dívek od 8 let se navíc každoročně vyšetřuje případný nástup předčasné puberty, od 18–20 let je potom u žen doporučeno každoroční gynekologické vyšetření, od 30 let vyšetření prsů (každoroční střídání mamografie a MRI).4 V případě mnohočetných polypů je možné zvážit preventivní subtotální kolektomii.3
Toto onemocnění se prezentuje hamartomatózními polypy přítomnými v jakémkoliv orgánu. Téměř u všech pacientů najdeme nějaký typ kožní léze (trichilemomy, akrální keratóza, papilomatózní léze). Téměř 80 % pacientů má hamartomatózní polypy v zažívacím traktu.
Onemocnění je způsobeno autosomálně dominantní mutací v genu PTEN, který kóduje protein odpovědný za regulaci proliferace a přežití buněk.
Onemocnění je vzácné, s odhadovanou incidencí 1 : 200 000. Diagnostika je založena na souboru kritérií „velkých“ (nádor prsu, Lhermitteova-Duclosova nemoc, makrocefalie, malignita štítnice) a „malých“ (fibrocystické změny prsů, fibromy, gastrointestinální hamartomy, genitourinární nádory nebo malformace, lipomy, mentální retardace, léze na štítnici).1
Prediktivní genetické testování je možné v dětském věku, u pozitivně testovaných dětí je doporučeno sledování psychomotorického vývoje, eventuálně MRI mozku. Nositelé zárodečné mutace PTEN mají zvýšené riziko nádorů prsu, štítné žlázy (především folikulárního typu), kolorekta, ledvin, vaječníků, endometria a melanomu.3 U žen s touto mutací se doporučuje od 30 let 1× ročně provádět vyšetření prsů (střídá se mamografie a MRI).4
Toto onemocnění je v 60 % způsobené zárodečnou mutací v genech SMAD4 či BMPR1A. Jimi kódované proteiny se účastní signální dráhy transformujícího růstového faktoru beta (TGF-β). Charakteristické jsou tzv. juvenilní polypy, což jsou hamartomy s denzním stromatem, hladkým povrchem a cystickou lamina propria. Projevy mimo zažívací trakt jsou přítomné až u 15 % pacientů a patří mezi ně malrotace střeva a srdeční či kraniofaciální abnormity.1 Pacienti s juvenilní polypózou mají také zvýšené riziko krvácení do zažívacího traktu a anémie z nedostatku železa.2
Juvenilní polypóza může být přítomná současně s hereditární hemoragickou teleangiektázií (HHT), což je autosomálně dominantní syndrom asociovaný s mutacemi SMAD4. Tato kombinace je spojená s vyšším rizikem kolorektálních malignit a anémie.1
Odhadovaný výskyt onemocnění je 1 : 100 000–160 000. Klinická diagnóza se zakládá na přítomnosti ≥ 5 juvenilních polypů v oblasti kolorekta, ≥ 2 polypů v zažívacím traktu nebo přítomnosti nejméně 1 polypu a pozitivní rodinné anamnéze.
V rodinách s prokázanou přítomností patogenní varianty BMPR1A se doporučuje provést genetické testování nejpozději do 12–15 let věku potomka, aby bylo možné včas začít se sledováním. V rodinách s prokázanou mutací SMAD4 je třeba provést testování do 6 měsíců věku vzhledem k možnému souběhu s HHT, která vyžaduje péči specialisty.2
Česká onkologická společnost ČLS JEP doporučuje provádět preventivní kolonoskopie od 10–12 let věku. Při potvrzení nemoci a výskytu prvních polypů by měla být provedena preventivní subtotální kolektomie.3
Hamartomatózní polypy jsou následkem hyperproliferace normálních tkání a často vznikají na podkladě genetické mutace. Nositelé této mutace jednak mohou trpět příznaky spojenými se samotným výskytem hamartomů, jednak mají zvýšené riziko dalších malignit.
Pro management dědičných hamartomatóz je obvykle nutný multidisciplinární přístup. Vzhledem k jejich nízké četnosti je k dispozici jen omezené množství dat o klinických a molekulárních aspektech rozvoje těchto onemocnění.
Klíčová je dobrá edukace pacienta ohledně nezbytného sledování. Dědičnost těchto syndromů je dominantní, důležité je proto také včasné zahájení sledování pozitivně testovaných pokrevních příbuzných.
(este)
Zdroje:
1. Gorji L., Albrecht P. Hamartomatous polyps: Diagnosis, surveillance, and management. World J Gastroenterol 2023 Feb 28; 29 (8): 1304–1314, doi: 10.3748/wjg.v29.i8.1304.
2. NCCN Guidelines. Genetic/Familial High-Risk Assessment: Colorectal, v. 2.2022. NCCN. org 7. 12. 2022. Dostupné na: https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/genetics_colon.pdf
3. Foretová L. Další polypózy, hamartomatózy. Česká onkologická společnost ČLS JEP, 1. 2. 2010. Dostupné na: www.linkos.cz/lekar-a-multidisciplinarni-tym/personalizovana-onkologie/geneticka-rizika/nadorove-syndromy/dalsi-polypozy-hamartomatozy/
4. Péče o zdravé nositele mutací spojených se zvýšeným rizikem nádorů. Modrá kniha České onkologické společnosti, kapitola 44. Masarykův onkologický ústav, 1. 3. 2023. Dostupné na: www.linkos.cz/files/modra-kniha/22/886.pdf
