Hostitelem letošního mezinárodního kongresu Evropské společnosti pro dětskou urologii (European Society for Paediatric Urology, ESPU), pořádaného mimořádně ve spolupráci s americkými odbornými společnostmi pro dětskou urologii a Mezinárodní společností pro kontinenci dětí (ICCS), bylo Kongresové centrum Praha.
Hostitelem letošního mezinárodního kongresu Evropské společnosti pro dětskou urologii (European Society for Paediatric Urology, ESPU), pořádaného mimořádně ve spolupráci s americkými odbornými společnostmi pro dětskou urologii a Mezinárodní společností pro kontinenci dětí (ICCS), bylo Kongresové centrum Praha. Prezident kongresu, doc. MUDr. Radim Kočvara, CSc., z dětského oddělení Urologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, upozornil na hlavní téma letošního setkání – problematiku nočního pomočování, které významně zasahuje do psychické a sociální pohody dětí i celé rodiny.
Enuréza je jednou z nejčastějších diagnóz v dětské urologii. ICCS definuje enurézu jako nedobrovolný únik moči u dětí starších pěti let objevující se častěji než 2× za měsíc. Příčiny enurézy jsou multifaktoriální, nejčastěji je podmíněna zvýšenou produkcí moči během noci a sníženou kapacitou močového měchýře. U sedmiletých dětí je uváděna 5–10% prevalence enurézy a u části z nich může přetrvávat až do dospělosti.
Sympozium nazvané Nové pohledy na noční enurézu: Digitalizace, spánek a genetika uvedl prof. Serdar Tekgül z Hacettepe Üniversitesi v Ankaře, Turecko: „Enuréza významně ovlivňuje dítě a jeho rodinu, tato choroba by proto měla být aktivně vyhledávána a léčena.“ Nemoc je však podle něj stále ještě velmi stigmatizována a je třeba propagovat iniciativy, které pomáhají zvýšit povědomí o možnostech diagnostiky a terapie noční enurézy.
ESPU a ICCS jdou s dobou – prof. Guy Bogaert z Katholieke Universiteit Leuven, Belgie, představil novou aplikaci pro chytré mobilní telefony Drydawn, která má pomáhat dětem, jejich rodičům i zdravotnickým profesionálům v diagnostice i sledování úspěšnosti léčby nočního pomočování. Aplikace byla vyvinuta ve spolupráci se společností Ferring pro platformy iPhone a iPad a slouží zejména jako elektronický mikční deník. Jejím cílem je usnadnit a zefektivnit komunikaci mezi rodiči, dětmi a zdravotnickými profesionály. Společně s doprovodnou webovou stránkou drydawn.com také nabízí cílenou edukaci dětí i rodičů v problematice enurézy.
„Různých informací o pomočování je v současné době plný internet, a právě proto se ICCS a ESPU společně rozhodly shromažďovat relevantní rady a informace na jednom místě a distribuovat je skrze jeden kanál,“ vysvětlil prof. Bogaert původní záměr odborných společností a dodal: „Rok co rok je stále dokola třeba opakovat základní informace o patofyziologii pomočování a platforma Drydawn nám toho pomůže docílit.“
Aplikací provází uživatele kreslená postavička jménem Ingolf, která si ve virtuálním příběhu sama prochází problémy s enurézou a radí dětem i jejich rodičům, jak si s nimi poradit. Funguje jako centrální motivační prvek a umožňuje cílit edukaci na jednotlivé věkové skupiny. Děti si mohou Ingolfa personalizovat, a čím více program používají, tím lépe se Ingolfovi daří. Práce s aplikací a zaznamenávání informací do mikčního deníku jsou odstupňovány podle věku dítěte. Pro ty mladší má aplikace jednoduché rozhraní, starším naopak umožňuje detailnější nastavení a podrobnější možnosti zápisu dat.
Veškeré zaznamenané informace týkající se enurézy jsou aplikací zpracovány a následně je lze vytisknout a přinést lékaři na kontrolu, případně mu je poslat přímo v elektronické formě e-mailem. Součástí tohoto reportu je například odhad kapacity močového měchýře, maximální mikční objem, záznam příjmu tekutin či průměrná produkce moči během noci. Použití aplikace je vhodné nejen pro úvodní posouzení enuretického dítěte, ale také pro následné průběžné monitorování efektu léčby.
Kromě možnosti elektronického záznamu mikčního deníku má aplikace a webová stránka Drydawn i svou edukační složku. Cílem tvůrců bylo shromáždit validní informace o problematice enurézy na jednom místě a poskytnout rodičům, učitelům a dalším osobám starajícím se o děti s touto nemocí odpovědi na nejčastější dotazy týkající se nočního pomočování a jeho léčby. Odborné společnosti vytvořily jednoduchá a názorná edukační videa vysvětlující patofyziologii procesů podílejících se na nočním pomočování. Nyní je Drydawn ve fázi beta-testování. Finální podoba bude přístupná ke stažení v AppStore a postupně se chystají i její jednotlivé jazykové mutace, mezi prvními bude vedle angličtiny zatím francouzština, dánština a nizozemština. „Správné informace vedou k lepší compliance a pomáhají děti motivovat,“ uzavřel téma prof. Boagert, „a motivované dítě je středobodem naší snahy o úspěšné zvládnutí pomočování.“
Ve spolupráci s nakladatelstvím Elsevier vytvořily odborné společnosti on-line informační platformu pro zdravotnické profesionály, která je k nalezení na adrese bedwetting.elsevierresource.com. Jedná se o portál, kde jsou systematicky shromažďovány odborné informace týkající se noční enurézy včetně aktuálních komentářů k recentně publikovaným článkům. Témata jsou roztříděna do více než deseti kategorií od podávání desmopresinu a léčby alarmem přes vliv enurézy na spánek a kvalitu života po komparativní studie a možnosti alternativních přístupů k léčbě. Na stránkách je k nalezení velké množství videí s rozhovory se světovými odborníky z oblasti pediatrické urologie, kteří komentují novinky z konferencí a vyjadřují se k aktuálním otázkám. Ke stažení jsou rovněž doporučené postupy, klinické nástroje a další praktické zdroje pro dětské urology.
Dr. Johan Vande Walle z Universiteit Gent, Belgie, se ve své přednášce rozhodl vyvrátit jednu stále přežívající domněnku. „Dlouhou dobu jsme si mysleli, že děti s noční enurézou spí velmi tvrdě a mají zvýšený práh pro vzbuzení. Samotnou nykturii u dětí řada lidí nepovažuje za problém, protože dospělí se také v noci budí na močení a je to považováno za normální,“ uvedl Dr. Vande Walle. Studie ovšem hlubší spánek u dětí s enurézou nepotvrzují, ani evidence týkající se zvýšeného prahu pro vzbuzení není jednoznačná a jednotlivé důkazy často pocházejí ze studií provedených u dospělé populace. „Celý problém je mnohem komplexnější,“ vysvětlil Dr. Vande Walle, „enurézu lze chápat jako kombinovanou poruchu cirkadiánních rytmů močového měchýře, ledvin a mozku.“ Děje mezi těmito orgány jsou vzájemně mediovány jak vazopresinem, tak různými neurotransmitery. Problematika močového měchýře je všem urologům velmi dobře známa. Cirkadiánní porucha funkce ledvin se však netýká pouze účinku vazopresinu, ale také měnící se clearance nejrůznějších látek. A v neposlední řadě je zde role mozku, kterou lze demonstrovat například na častějším výskytu hyperkinetické poruchy (attention deficit hyperactivity disorder, ADHD) u dětí s enurézou a naopak vyšším procentu dětí s ADHD trpících nočním pomočováním.
„Dítě se vzbudí, je-li kontinentní. Nestává se kontinentním tím, že se vzbudí,“ prezentoval zásadní rozdíl v chápání příčinné souvislosti Dr. Vande Walle. Na vývoj kontinence u dětí je podle něj třeba dívat se v kontextu se zráním lidského organismu. Pouze u dvaceti procent dětí je přítomna predispozice k nykturii či enuréze. „Když jsme hledali patologii spánku u dětí s enurézou, mířili jsme špatným směrem,“ je přesvědčen Dr. Vande Walle. Spánek je u těchto dětí sice abnormální, ovšem zřejmě jiným způsobem. Studie, která byla vedena autorem sdělení a byla publikována v r. 2014 v Acta Paediatrica, prokázala, že u dětí s noční enurézou je častěji přítomna fragmentace spánku a vyskytují se u nich častěji periodické pohyby končetin. Práce porovnávala 67 dětí s prokázanou monosymptomatickou noční enurézou a 67 zdravých dětí v kontrolní skupině. Posuzovány byly renální funkce, cirkadiánní rytmy diurézy a polysomnografický videozáznam. Ve skupinách nebyl rozdíl v celkové době spánku ani v času stráveném v hlubokém spánku. Děti s noční enurézou však měly signifikantně vyšší tzv. arousal index (počet probouzecích reakcí za hodinu, 7,3 u dětí s enurézou vs. 5,3 v kontrolní skupině) a index PLMS (periodických pohybů končetin, 9,3 u dětí s enurézou vs. 7,7 v kontrolní skupině). Dr. Vande Walle zdůraznil, že přítomnost enurézy u dětí s noční polyurií nelze považovat za benigní záležitost, která nevyžaduje léčbu: „Je to choroba doprovázená poruchou spánku, kognitivní dysfunkcí a dnes nepochybujeme o tom, že léčba desmopresinem zlepšuje nejen frekvenci nočního pomočování a prodlužuje dobu spánku do prvního pomočení u dětí s noční enurézou, ale má rovněž pozitivní vliv na spánek, kognitivní funkce a kvalitu života.“
Prof. Søren Rittig z Aarhus Universiteit, Dánsko, se dlouhodobě zabývá problematikou noční polyurie. Svou přednášku uvedl historickou výpravou na 3. mezinárodní sympozium dětské kontinence v Sydney před dvaceti lety, kde se začínaly rozlišovat různé typy nočního pomočování. Skupina dětí, které kromě pomočování neměly žádné další symptomy, se jasně oddělila od těch, které měly přítomny nějaké obtíže i během dne. Objevila se data o zvýšené produkci moči během noci u některých dětí a naopak o absenci noční polyurie u těch, které dostatečně neodpovídaly na léčbu desmopresinem. Začaly se zkoumat genetické dispozice k enuréze u pacientů s noční polyurií i bez ní.
Noční polyurie je podle pozičního dokumentu ICCS u dětí definována jako noční tvorba moči přesahující 130 % očekávané kapacity močového měchýře vzhledem k věku dítěte. Tato definice má však tendenci podhodnocovat starší děti a naopak nadhodnocovat děti mladší sedmi let. Prof. Rittig upozorňuje, že z dnešního pohledu je úroveň vědecké evidence pro tuto definici pouze v rovině názoru expertů. Ovšem lepší definice noční polyurie u dětí zatím k dispozici není. Patofyziologické procesy stojící za noční polyurií mohou být rozděleny na dvě části: množství vyloučené vody a množství vyloučených osmolů. Množství vyloučené vody je určeno především funkcí akvaporinů a tedy koncentrací vazopresinu. Osmolalita je ovlivněna exkrecí sodíku, draslíku, vápníku, urey a dalším množstvím faktorů, z nichž řada ještě pravděpodobně není objevena. „Ze znalosti patofyziologie noční polyurie víme, a před dvaceti lety jsme o tom nejspíše také již byli přesvědčeni, že pro polyurii závislou na vazopresinu je lékem volby desmopresin,“ uvedl prof. Rittig. Možnou patofyziologickou alternativou je snížení příjmu vody před spaním a skupina z Gentu ukázala, že snížení příjmu tekutin potencuje účinek desmopresinu u jedinců nedostatečně odpovídajících na léčbu.
„Před dvaceti lety jsme ovšem nevěděli, že určité procento dětí nemá problém pouze s vylučováním vody, ale také s osmotickou částí exkrece,“ pokračoval prof. Rittig. Pro tyto děti nemusí být monoterapie desmopresinem dostatečně efektivní. Mezi spektrum léků vhodných do kombinace přichází v úvahu indometacin, který díky inhibici tvorby prostaglandinů snižuje exkreci sodíku a tím potencuje efekt vazopresinu. Dalším známým lékem snižujícím osmotickou exkreci sodíku je imipramin. Rovněž podání diuretik ráno či během dne působí u dítěte depleci sodíku a tím následně snižuje jeho vylučování během noci. „Velmi často používáme kombinaci jednoho či více těchto léků s desmopresinem pro dosažení maximálního možného efektu na snížení tvorby moči během noci,“ popsal současnou praxi prof. Rittig.
Molekulární aspekty enurézy jsou v porovnání s dobou před dvaceti lety mnohem lépe prozkoumány, gen pro toto onemocnění však stále nebyl nalezen. Na základě studia rodin s familiárním výskytem enurézy bylo identifikováno několik oblastí nacházejících se zejména na chromozomech 2, 7 a 18, které by mohly být pro noční enurézu významné. Celogenomové sekvenování a další molekulárněgenetické metody pomáhají zúžit kandidátní oblasti a identifikovat mutace u jednotlivých rodin s častým výskytem enurézy. Molekulární biologie a genetika je také schopna ukázat zajímavá data týkající se rozdílné citlivosti na desmopresin u žen a u mužů. Studie provedená na seniorech s nykturií ukázala, že ženy odpovídaly lépe na léčbu nízkými dávkami desmopresinu v porovnání s muži. Je také známo, že ženy jsou více náchylné k rozvoji hyponatrémie jako nežádoucího účinku léčby desmopresinem. Naznačuje to možnou vyšší citlivost žen na působení desmopresinu, která byla potvrzena ve studii zkoumající produkci moči u 3 různých dávek léku podaných skupině mužů a žen. „V Kanadě již existují tablety s nízkým dávkováním určené pro ženy,“ pohotově připomněl prof. Rittig.
Rozdílnou citlivost vůči léku lze vysvětlit znalostmi z molekulární genetiky. Gen pro receptor V2, který v ledvině váže vazopresin, je lokalizován na chromozomu X. Ženy mají ve své genetické výbavě dva tyto chromozomy, a teoreticky tak mají oproti mužům dvojnásobnou výbavu receptory V2. Správně by však polovina ženských chromozomů X měla podléhat lyonizaci. Ve skutečnosti ale přibližně 15 % chromozomální DNA v těle této inaktivaci unikne a gen pro receptor V2 se nachází právě v těch oblastech, které zůstávají častěji aktivní na obou chromozomech X. V současné době probíhá molekulárněgenetický výzkum, který se tuto teorii vysvětlující zvýšenou citlivost žen na desmopresin snaží ověřit.
Prof. Rittig zpracoval stručný update nejvýznamnějších novinek z výzkumu noční enurézy. Z urologického pohledu lze její hlavní aspekty rozdělit do 3 skupin týkajících se poruchy spánku/probuzení, kapacity močového měchýře a noční polyurie. Ke každému z těchto témat představil prof. Rittig jednu aktuální zprávu.
Dlouho se diskutuje o tom, jakým způsobem je u enurézy narušena kvalita spánku, a podle prof. Rittiga se studium spánku znovu vrací do centra pozornosti v souvislosti s nočním pomočováním. Na základě velmi podrobných polysomnografických studií kombinovaných s psychologickými testy kognitivních funkcí byl odhalen nový fenomén zvaný periodické pohyby končetin ve spánku, který je u enuretických dětí spojen se sníženou kvalitou života a horším neurokognitivním výkonem během dne. Skupina Dr. Van Herzeeleho z Gentu publikovala výsledky studie u 30 pacientů průměrného věku 10,4 roku s monosymptomatickou noční enurézou zkoumající vliv desmopresinu na spánek a psychologické fungování během dne. Polysomnografie odhalila narušený spánek u 87 % dětí při první monitoraci a u 60 % dětí při druhé monitoraci, kdy bylo u pacientů zachyceno více než 5 epizod pohybů končetin za hodinu spánku. Po šestiměsíční léčbě desmopresinem se u pacientů zlepšil neurokognitivní výkon během dne – snížila se míra poruch pozornosti, zlepšila se auditivní paměť a děti dosáhly vyššího skóre u testů exekutivních funkcí a kvality života.
„Periodické pohyby končetin jsou považovány za závažnou známku narušeného spánku,“ zdůraznil prof. Rittig a dodal, že studie důsledků přítomnosti této poruchy u dospělých ukazují asociace s rozvojem časné demence a dalších komplikací. Je prokázáno, že děti s periodickými pohyby končetin nemají dostatečně hluboký spánek, a pohyby končetin tak mohou být příznakem zvýšené kortikální aktivity během spánku. „Tato studie představila zcela nový koncept, posunula náš pohled na toto téma do nové roviny a přinesla první tvrdá data o tom, že porucha spánku u noční enurézy zřejmě vůbec není benigní,“ uzavřel téma prof. Rittig.
Práce G. W. Noha et al. publikovaná v loňském roce v Experimental & Molecular Medicine poukázala na přítomnost genů kontrolujících cirkadiánní rytmy ve tkáni močového měchýře u myší. Tyto geny se zřejmě podílejí na rozdílných mikčních funkcích během dne a noci. Kapacita močového měchýře během noci závisí na řadě různých kontrolních mechanismů a podle této práce je ovlivňována i cirkadiánními rytmy.
„Nyní se chystáme publikovat studii, v níž jsme přišli na to, že řada dětí s enurézou má zcela normální kapacitu močového měchýře během dne a jeho sníženou kapacitu lze prokázat pouze během noci,“ přiblížil prof. Rittig vlastní, dosud nepublikované výsledky týkající se izolované noční dysfunkce močového měchýře. Ta byla prokázána u 34 % z celkového souboru 557 dětí s monosymptomatickou noční enurézou. U 11 % byl objem moči vyprodukované během noci výrazně nižší než 65 % predikovaného maximálního mikčního objemu pro daný věk. „Zatím nejsme schopni říci, jaký význam toto zjištění má, ani jak izolovanou nízkou noční kapacitu močového měchýře optimálně léčit,“ komentoval výsledky prof. Rittig a dodal, že v tomto případě přichází v úvahu především enuretický alarm a podání anticholinergik.
V otázce noční polyurie se profesor Rittig ještě jednou vrátil k tématu spánku, tentokrát v kontextu s krevním tlakem: „Je možné, že právě spánek je tím klíčovým faktorem, který reguluje produkci moči během noci.“ Narušený spánek spojený s přítomností periodických pohybů končetin může znamenat zvýšení krevního tlaku během noci, které vede ke zvýšení glomerulární filtrace a potlačení tvorby vazopresinu. Těmito dvěma mechanismy přispívá zvýšený krevní tlak k rozvoji noční polyurie – zvýšení hladiny vazopresinu, které lze v noci za normálních okolností pozorovat, je totiž z velké části ovlivněno nočním poklesem krevního tlaku, a pokud k němu nedochází, může nedostatek vazopresinu vyvolat noční polyurii. A narušený noční spánek vedoucí k polyurii může být nepřímo způsoben jak změnou vnitřních cirkadiánních rytmů, tak hyperaktivitou močového měchýře. Pro lepší ovlivnění patofyziologických mechanismů stojících za noční polyurií a enurézou je podle prof. Rittiga nadějné použití kombinace desmopresinu jako léku první linie a denního podání diuretik, zajímavá je též úvaha o ovlivnění výše zmíněných patofyziologických změn přidáním antihypertenziv či anticholinergik do kombinace.
Téma nových aspektů nočního pomočování uzavřel prof. Rittig stručným vhledem do současného obecného povědomí o enuréze a pohledu na ni. V 60. letech minulého století bylo noční pomočování spolu s dětským pyromanstvím a krutým zacházením se zvířaty (tzv. MacDonaldova sociopatická triáda) považováno za silný prediktor pozdějšího násilnického chování. To je samozřejmě velmi výstřední domněnka, ovšem i dnes se lze setkat s řadou mýtů týkajících se nočního pomočování. Prof. Rittig uvedl smutný příklad novinové zprávy z Brazílie z konce srpna popisující smrt osmiletého dítěte, které jeho nevlastní otec umlátil k smrti se záměrem potrestat je za pomočování. „Pokud se stále děje něco takového, je potřeba dělat více,“ upozornil prof. Rittig. Zejména když švédská studie z devadesátých let analyzující skupinu 3556 sedmiletých dětí nalezla přibližně 10% výskyt denní či noční močové inkontinence a zjistila, že pouze necelých 40 % rodičů se s tímto problémem obrátilo na dětského lékaře. O 12 let později se podle dánské studie založené na internetovém dotazníku svěřilo lékaři s problémem pomočování 64 % rodičů. Tedy přibližně jedna třetina dětí s enurézou stále nenalézá potřebnou odbornou pomoc.
ESPU a ICCS společně vyhlásily 17. říjen 2015 prvním Světovým dnem pomočování. Cílem iniciativy je upozornit na problematiku noční enurézy a zvýšit povědomí o možnostech léčby této nemoci. Enuréza je mnohdy podceňována nejen rodiči, ale i samotnými zdravotníky. Heslo Světového dne enurézy „Je čas jednat“ upozorňuje na to, že současná medicína je schopna dětem s nočním pomočováním pomoci. K vyhlášení Světového dne pomočování se připojily i americké odborné společnosti s připomenutím nedostatečně doceněných socioekonomických dopadů nočního pomočování na alokaci finančních zdrojů ve zdravotnictví.
Od roku 2016 se bude Světový den pomočování připomínat vždy v květnu, konkrétní datum bude v předstihu oznámeno. Prof. Rittig slíbil, že si odborná společnost ve spolupráci s pacientskými organizacemi dají záležet na tom, aby o tomto dni bylo každý rok dostatečně slyšet. Vyzval urology ke sdílení informací o Světovém dni pomočování na internetu a především prostřednictvím sociálních médií, která jsou schopna téměř okamžitě přitáhnout pozornost odborníků, laické veřejnosti i tisku, rozhlasu a televize. Již citovaný prof. Tekgül závěrem připomněl hlavní pointu, kterou letošní Světový den pomočování komunikuje směrem k široké veřejnosti: „Noční pomočování není ničí chyba, je to problém velmi častý a měl by být adekvátně léčen.“
Karolína Picková
Zdroj: AM Review 23 2015, Kongresová review, strana 22 - 25.
