Výživa „na míru“ je u těžce nemocných nutností. Vycházet lze i z poznatků Keysovy studie z roku 1945

1. 6. 2020

Stejně jako nelze všem pacientům v jednotlivých fázích nemoci podávat stejné dávky léku, neexistuje jedno univerzální řešení, ani co se týká výživy v akutní a postakutní fázi onemocnění. Problematice energetických a výživových potřeb u pacientů v kritickém stavu se věnuje přehledový článek v periodiku Critical Care. Vyzdvihuje zejména nadčasové poznatky ze studie provedené v roce 1945. Text je doplněn také aktuálními doporučeními a příklady z praxe.

Minnesota Starvation Study: Co udělá nedostatek živin a jak dlouho se organismus zotavuje?

Jednou z klíčových studií, která se kdy zabývala vlivem hladovění na lidský organismus, je více než 70 let stará studie minnesotského lékaře Ancela Keyse. Ten se již v období po 1. světové válce, tedy v době, kdy o výživě, podvýživě a energetických potřebách organismu nebylo k dispozici příliš odborných poznatků, soustředil na fyzické a psychické dopady omezeného energetického příjmu a nutriční rehabilitaci po období hladovění. Do studie, která je považována za značně kontroverzní, ale zároveň za přelomovou v oblasti výživy, pak bylo zapojeno 36 mladých zdravých mužů, u nichž docházelo k řízenému snižování energetického příjmu. Po celou dobu byly pečlivě sledovány jejich laboratorní výsledky a fyzické i kognitivní schopnosti.

V prvních 3 měsících studie byl energetický příjem subjektů stanoven na 3200 kcal/den a muži se věnovali pravidelné fyzické aktivitě. Následovalo 6měsíční „polohladové“ období, během něhož se denní energetický příjem snížil průměrně na 1800 kcal a množství konzumovaných bílkovin dosahovalo 0,7–0,9 g/kg/den. Cílem bylo, aby muži zhubli 25 % tělesné hmotnosti, ovšem úbytek byl příliš rychlý, a energetický příjem se tedy zvýšil na přibližně 2300 kcal/den. Kromě ztráty hmotnosti docházelo u účastníků k významnému poklesu fyzické síly (o 21 %) a energie i k výrazné únavě. Patrné byly také projevy deprese, úzkosti, různé neurologické poruchy a projevy posedlosti jídlem. Na konci tohoto půlročního období muži vážili průměrně 52 kg, což bylo o 18 kg méně než na začátku studie. Výrazně poklesla jejich tepová frekvence (o 20/min) a snížil se objem krve (o 10 %).

V závěrečných 3 měsících studie probíhala nutriční rehabilitace. Mužům byl navýšen denní příjem o 400, 800, 1200 či 1600 kcal na celkových 2200−3400 kcal/den. Toto navýšení nevedlo ke zlepšení zdravotního stavu účastníků, hmotnostní přírůstky byly velmi nízké, někteří muži dokonce dále hubli. Až navýšení energetického příjmu na 3000–4200 kcal/den přineslo nárůst tělesné hmotnosti. Po skončení studie dr. Keys nadále sledoval 12 mužů, kterým po dobu 8 týdnů povolil konzumovat jakoukoliv stravu v jakémkoliv množství. Muži přijímali průměrně 5000 kcal denně, a přesto nadále uváděli neutěšitelný pocit hladu. Návrat k původní hmotnosti trval 6 měsíců až 2 roky.

Pacienti na JIP by neměli hladovět

Z poznatků zmíněné studie uvádějící, kolik kalorií a bílkovin potřebuje zdravý organismus pro udržení tělesné hmotnosti a zachování kognitivních funkcí, vycházela řada dalších odborných prací. Například současná doporučení Světové zdravotnické organizace (WHO) uvádějí téměř totožné minimální množství bílkovin (0,75 g/kg/den) jako Keysova studie.

Příjmu bílkovin je nutné věnovat zvýšenou pozornost zejména u pacientů na jednotkách intenzivní péče (JIP), a to jak v akutní fázi úrazu či onemocnění, tak při zotavování. Energetické potřeby organismu se v prvních dnech akutního stavu nezvyšují, neboť dochází ke značné mobilizaci vlastních energetických zásob a v prvních 24−96 hodinách by u pacientů měly dominovat nebílkovinné zdroje energie. V postakutní fázi při zotavování se ovšem energetické potřeby organismu včetně příjmu bílkovin zvyšují.

Mezinárodní průzkumy nicméně ukazují, že pacienti na JIP dostávají v prvních 2 týdnech hospitalizace průměrně jen 0,6 g bílkovin/kg/den, což odpovídá třetině až polovině aktuálních doporučení, která uvádějí 1,2–2,0 g/kg/den. Celkový energetický příjem v prvních 12 dnech hospitalizace na JIP dosahuje podle průzkumů průměrně 1034 kcal/den. Tato zjištění naznačují, že pacienti na JIP mnohdy de facto hladoví a jejich energetický příjem i množství přijatých bílkovin jsou nižší než u subjektů v Keysově studii v období nejstriktnějšího omezení stravy. Na rozdíl od studie, jíž se účastnili zdraví mladí jedinci, je navíc na JIP přijímáno 30−50 % pacientů již s malnutricí.

Jak napravit nedostatky ve výživě

Zlepšení tohoto neuspokojivého stavu je možné dosáhnout podáváním totální parenterální výživy nebo enterálních proteinových doplňků. Pomocí časné enterální výživy lze navíc korigovat deficity vitaminů a mikroprvků. Každé zvýšení podhodnoceného energetického příjmu a příjmu bílkovin o 25 % v prvních 8 dnech hospitalizace na JIP zvyšuje u pacientů připojených na umělou plicní ventilaci kvalitu života hodnocenou po propuštění z JIP, a to v mnoha kategoriích v rámci dotazníku SF-36.

Pacienti po propuštění z JIP mnohdy vykazují podobně výrazný úbytek hmotnosti a svalové hmoty jako účastníci citované minnesotské studie. Jejich budoucímu výživovému režimu je proto nutné věnovat pozornost z hlediska kvantity i kvality a pacienty v tomto směru pečlivě sledovat, neboť návrat k původní hmotnosti a znovuzískání svalové hmoty může trvat stejně jako u mužů z Keysova výzkumu měsíce až roky.

(pak)

Zdroj: Wischmeyer P. E. Tailoring nutrition therapy to illness and recovery. Crit Care 2017; 21 (Suppl. 3): 316, doi: 10.1186/s13054-017-1906-8.



Štítky
Gastroenterologie a hepatologie Chirurgie všeobecná Intenzivní medicína Interní lékařství Neurologie Onkologie
Partner sekce
Nejčtenější tento týden Celý článek
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se