Výživa „na míru“ je u těžce nemocných nutností. Vycházet lze i z poznatků Keysovy studie z roku 1945

1. 6. 2020

Stejně jako nelze všem pacientům v jednotlivých fázích nemoci podávat stejné dávky léku, neexistuje jedno univerzální řešení, ani co se týká výživy v akutní a postakutní fázi onemocnění. Problematice energetických a výživových potřeb u pacientů v kritickém stavu se věnuje přehledový článek v periodiku Critical Care. Vyzdvihuje zejména nadčasové poznatky ze studie provedené v roce 1945. Text je doplněn také aktuálními doporučeními a příklady z praxe.

Inzerce

Minnesota Starvation Study: Co udělá nedostatek živin a jak dlouho se organismus zotavuje?

Jednou z klíčových studií, která se kdy zabývala vlivem hladovění na lidský organismus, je více než 70 let stará studie minnesotského lékaře Ancela Keyse. Ten se již v období po 1. světové válce, tedy v době, kdy o výživě, podvýživě a energetických potřebách organismu nebylo k dispozici příliš odborných poznatků, soustředil na fyzické a psychické dopady omezeného energetického příjmu a nutriční rehabilitaci po období hladovění. Do studie, která je považována za značně kontroverzní, ale zároveň za přelomovou v oblasti výživy, pak bylo zapojeno 36 mladých zdravých mužů, u nichž docházelo k řízenému snižování energetického příjmu. Po celou dobu byly pečlivě sledovány jejich laboratorní výsledky a fyzické i kognitivní schopnosti.

V prvních 3 měsících studie byl energetický příjem subjektů stanoven na 3200 kcal/den a muži se věnovali pravidelné fyzické aktivitě. Následovalo 6měsíční „polohladové“ období, během něhož se denní energetický příjem snížil průměrně na 1800 kcal a množství konzumovaných bílkovin dosahovalo 0,7–0,9 g/kg/den. Cílem bylo, aby muži zhubli 25 % tělesné hmotnosti, ovšem úbytek byl příliš rychlý, a energetický příjem se tedy zvýšil na přibližně 2300 kcal/den. Kromě ztráty hmotnosti docházelo u účastníků k významnému poklesu fyzické síly (o 21 %) a energie i k výrazné únavě. Patrné byly také projevy deprese, úzkosti, různé neurologické poruchy a projevy posedlosti jídlem. Na konci tohoto půlročního období muži vážili průměrně 52 kg, což bylo o 18 kg méně než na začátku studie. Výrazně poklesla jejich tepová frekvence (o 20/min) a snížil se objem krve (o 10 %).

V závěrečných 3 měsících studie probíhala nutriční rehabilitace. Mužům byl navýšen denní příjem o 400, 800, 1200 či 1600 kcal na celkových 2200−3400 kcal/den. Toto navýšení nevedlo ke zlepšení zdravotního stavu účastníků, hmotnostní přírůstky byly velmi nízké, někteří muži dokonce dále hubli. Až navýšení energetického příjmu na 3000–4200 kcal/den přineslo nárůst tělesné hmotnosti. Po skončení studie dr. Keys nadále sledoval 12 mužů, kterým po dobu 8 týdnů povolil konzumovat jakoukoliv stravu v jakémkoliv množství. Muži přijímali průměrně 5000 kcal denně, a přesto nadále uváděli neutěšitelný pocit hladu. Návrat k původní hmotnosti trval 6 měsíců až 2 roky.

Pacienti na JIP by neměli hladovět

Z poznatků zmíněné studie uvádějící, kolik kalorií a bílkovin potřebuje zdravý organismus pro udržení tělesné hmotnosti a zachování kognitivních funkcí, vycházela řada dalších odborných prací. Například současná doporučení Světové zdravotnické organizace (WHO) uvádějí téměř totožné minimální množství bílkovin (0,75 g/kg/den) jako Keysova studie.

Příjmu bílkovin je nutné věnovat zvýšenou pozornost zejména u pacientů na jednotkách intenzivní péče (JIP), a to jak v akutní fázi úrazu či onemocnění, tak při zotavování. Energetické potřeby organismu se v prvních dnech akutního stavu nezvyšují, neboť dochází ke značné mobilizaci vlastních energetických zásob a v prvních 24−96 hodinách by u pacientů měly dominovat nebílkovinné zdroje energie. V postakutní fázi při zotavování se ovšem energetické potřeby organismu včetně příjmu bílkovin zvyšují.

Mezinárodní průzkumy nicméně ukazují, že pacienti na JIP dostávají v prvních 2 týdnech hospitalizace průměrně jen 0,6 g bílkovin/kg/den, což odpovídá třetině až polovině aktuálních doporučení, která uvádějí 1,2–2,0 g/kg/den. Celkový energetický příjem v prvních 12 dnech hospitalizace na JIP dosahuje podle průzkumů průměrně 1034 kcal/den. Tato zjištění naznačují, že pacienti na JIP mnohdy de facto hladoví a jejich energetický příjem i množství přijatých bílkovin jsou nižší než u subjektů v Keysově studii v období nejstriktnějšího omezení stravy. Na rozdíl od studie, jíž se účastnili zdraví mladí jedinci, je navíc na JIP přijímáno 30−50 % pacientů již s malnutricí.

Jak napravit nedostatky ve výživě

Zlepšení tohoto neuspokojivého stavu je možné dosáhnout podáváním totální parenterální výživy nebo enterálních proteinových doplňků. Pomocí časné enterální výživy lze navíc korigovat deficity vitaminů a mikroprvků. Každé zvýšení podhodnoceného energetického příjmu a příjmu bílkovin o 25 % v prvních 8 dnech hospitalizace na JIP zvyšuje u pacientů připojených na umělou plicní ventilaci kvalitu života hodnocenou po propuštění z JIP, a to v mnoha kategoriích v rámci dotazníku SF-36.

Pacienti po propuštění z JIP mnohdy vykazují podobně výrazný úbytek hmotnosti a svalové hmoty jako účastníci citované minnesotské studie. Jejich budoucímu výživovému režimu je proto nutné věnovat pozornost z hlediska kvantity i kvality a pacienty v tomto směru pečlivě sledovat, neboť návrat k původní hmotnosti a znovuzískání svalové hmoty může trvat stejně jako u mužů z Keysova výzkumu měsíce až roky.

(pak)

Zdroj: Wischmeyer P. E. Tailoring nutrition therapy to illness and recovery. Crit Care 2017; 21 (Suppl. 3): 316, doi: 10.1186/s13054-017-1906-8.



Štítky
Gastroenterologie a hepatologie Chirurgie všeobecná Intenzivní medicína Interní lékařství Neurologie Onkologie
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

VIRTUÁLNÍ ČEKÁRNA ČR Jste praktický lékař nebo pediatr? Zapojte se! Jste praktik nebo pediatr? Zapojte se!

×