Pacienti v kritickém stavu nebo po rozsáhlých operacích mohou přijít až o kilogram svalové hmoty (LBM – lean body mass) za den, přičemž k největšímu úbytku dochází během prvního týdne hospitalizace na JIP. Po propuštění sice tělesná hmotnost opět roste, ale z velké části se jedná o tukovou hmotu, nikoliv svalovou. Ke konceptu označovanému jako ABCDE, který zohledňuje všechny aspekty péče o pacienty na JIP, je podle anesteziologa prof. Paula E. Wischmeyera, autora níže citovaného editorialu v časopisu Current Opinion in Critical Care, potřeba přidat ještě písmena F a G: F (feeding) představuje podávání výživy, která by od samého počátku měla mít správné složení a obsahovat dostatek bílkovin, a G (gaining function, growing muscle) je připomenutím významu obnovy funkce a množství svalové hmoty.
U pacientů na JIP je při sestavování nutričního plánu nutné zohledňovat metabolické změny, ke kterým dochází v kritickém stavu. Nutriční potřeby se mohou v průběhu nemoci značně lišit, neboť v počáteční, akutní fázi dochází k masivní mobilizaci energetických zásob. Pacienti v počáteční fázi sepse či závažných traumat se dostávají do stavu, kdy poměr TEE (celkový energetický výdej) vůči REE (klidový energetický výdej) je u osob se sepsí 1,0, u traumat potom 1,1, a kalorické potřeby se tedy v prvních dnech výrazně nezvyšují. Pro pozdější fáze onemocnění a léčby je ovšem typický značný nárůst metabolických potřeb a téměř dvojnásobné navýšení TTE oproti RTE. V prvních 24−96 hodinách by měli pacienti přijímat méně kalorií z nebílkovinných zdrojů, zároveň by však při sestavování jejich nutričního plánu mělo být zohledněno, že po 24 hodinách v kritickém stavu dochází k výrazným ztrátám proteinů.
Mezinárodní průzkumy ukazují, že pacienti na JIP dostávají během prvních 2 týdnů průměrně 0,6 g bílkovin/kg/den, což je ovšem pouze třetina až polovina aktuálně doporučovaných hodnot, jež dosahují 1,2−2,0 g/kg/den. Co se týče energetického příjmu, za vhodnou strategii se považuje příjem ve výši 15 kcal/kg/den v akutní fázi onemocnění. K dosažení těchto cílů se využívají totální parenterální výživa (TPV) nebo enterální proteinové doplňky. Podle několika rozsáhlých studií představuje TPV lepší variantu jak naplnit potřeby pacienta, aniž by byl vystaven riziku infekčních komplikací. Důvodem jsou neustále inovované složení TPV i různá protiinfekční opatření.
U pacientů, kteří v prvním týdnu hospitalizace na JIP dostávají < 50 % optimálního energetického příjmu a příjmu bílkovin, je evidována vyšší mortalita v porovnání s těmi, kteří mají zajištěno > 80 % energetických potřeb. Klinicky významných změn v kvalitě života po hospitalizaci na JIP lze dosáhnout již 25% navýšením energetických potřeb během prvních 8 dnů na JIP.
Když pomine akutní fáze onemocnění, celková energetická potřeba i potřeba příjmu bílkovin se výrazně zvyšuje. Například 70 kg vážící pacient, u něhož došlo při hospitalizaci k výraznému poklesu hmotnosti, potřebuje v dalším období průměrně 5000 kcal/den po dobu 6 měsíců až 2 let, aby získal zpět svalovou hmotu a vrátil se ke své původní hmotnosti.
Rekonvalescence po pobytu na JIP může být zejména u starších pacientů komplikovanější s ohledem na nechutenství, poruchy vyprazdňování související s užíváním opioidů nebo nedostatek informací o vhodném složení stravy. Součástí následné péče by tedy mělo být podávání perorálních doplňků stravy (ONS), jež přispívají ke snížení výskytu komplikací, nižší mortalitě, menšímu počtu opakovaných hospitalizací i redukci celkových nákladů na léčbu. Významnou roli v rekonvalescenci a nutriční péči hraje rovněž dostatečný příjem vitaminu D, probiotik a další důležitých látek.
(pak)
Zdroj: Wischmeyer P. E. Are we creating survivors… or victims in critical care? Delivering targeted nutrition to improve outcomes. Curr Opin Crit Care 2016; 22 (4): 279–284, doi: 10.1097/MCC.0000000000000332.
