Žádná v současnosti dostupná léčba nespecifických střevních zánětů (IBD) není efektivní u všech pacientů, biologická léčba vede po 1 roce léčby k dosažení remise přibližně u 40 % z nich. Kombinace více biologických léčiv by mohla napomoci ke zlepšení výsledků, data o její účinnosti i bezpečnosti jsou však u IBD omezená.
V poslední době je v léčbě IBD kladen důraz kromě zmírnění symptomů onemocnění na dosažení klinické remise a slizničního hojení, aby nedocházelo k progresi onemocnění a poškození střeva. To je spojeno s nutností používat stále účinnější léčebné strategie. V případě IBD se v poslední době mluví o možnosti kombinovat jednotlivá biologická léčiva mezi sebou. Bohužel zkušeností s touto strategií je zatím jen velmi málo, dostupná je jedna studie a tři kazuistiky. Většina dosud provedených studií se u IBD zaměřila na kombinaci biologického léčiva a imunosupresiva a konstatovala, že léčba touto kombinací je efektivnější než biologická léčba samotná.
Sands et al. (2007; citováno podle Hirten et al., 2018) zkoumali u pacientů s Crohnovou chorobou (CD) kombinaci infliximabu (inhibitoru TNF-α) a natalizumabu (humanizované IgG monoklonální protilátky proti α4-integrinu). Jednalo se o multicentrickou dvojitě zaslepenou placebem kontrolovanou studii, která se zaměřila na bezpečnost a toleranci této léčby. Zařazení pacienti měli aktivní CD, a to i přes léčbu infliximabem (definováno jako hodnota CDAI [Crohn’s Disease Activity Index] ≥ 150). V průběhu studie dostávali každé 4 týdny buď natalizumab, nebo placebo po dobu 8 týdnů, bezpečnost léčby byla hodnocena v týdnu 10. Autoři nenašli žádný signifikantní rozdíl ve výskytu nežádoucích příhod nebo infekcí objevujících se během léčby mezi skupinou užívající kombinaci biologik a placebovou skupinou. Rozdíl nebyl zaznamenán ani ve výskytu symptomů CD (p = 0,08), ačkoliv tento parametr nebyl sledován primárně.
Kromě této studie byly publikovány ještě dvě kazuistiky o kombinaci anti-TNF-α s vedolizumabem, monoklonální IgG1 antiintegrinovou protilátkou. V prvním případě (Hirten et al., 2015; citováno podle Hirten et al., 2018) byla kombinace infliximabu a vedolizumabu podávána u pacienta s aktivní luminální Crohnovou chorobou. Symptomy se při této kombinované léčbě zlepšily, ovšem po vysazení infliximabu došlo u pacienta k rozvoji erythema nodosum, které ustoupilo teprve po opětovném přidání infliximabu k léčbě. Následné vysazení vedolizumabu vedlo pro změnu ke zhoršení symptomů spojených s CD, což ukazuje na rozdílný přínos obou preparátů z hlediska potlačování luminálních a extraintestinálních symptomů. Při léčbě nebyly pozorovány žádné nežádoucí příhody.
Podobný případ publikovali Bethge et al. (2017; citováno podle Hirten et al., 2018). Jednalo se o pacienta s ulcerózní kolitidou s J pouchem a pouchitidou refrakterní k léčbě anti-TNF-α. Po podání vedolizumabu došlo ke zlepšení pouchitidy, nicméně se zhoršila pacientova spondylartritida, což si vyžádalo nasazení anti-TNF-α preparátu etanerceptu. Stejně jako v předchozím případě zlepšilo podávání inhibitoru TNF-α extraintestinální příznaky onemocnění bez nárůstu výskytu nežádoucích příhod, a to během 10 měsíců následného sledování.
Dále byla publikována série 3 kazuistik pacientů s IBD (Yzet et al., 2016; citováno podle Hirten et al., 2018). Jednalo se o 2 pacienty s Crohnovou nemocí a 1 s ulcerózní kolitidou, kteří při léčbě inhibitory TNF-α dosáhli remise. Zahájení terapie ustekinumabem, monoklonální protilátkou proti podjednotce p40 interleukinu 12 a 23, bylo nutné kvůli psoriáze, která se u pacientů po zahájení léčby inhibitory TNF-α rozvinula. Ke zlepšení psoriázy nedošlo, avšak v průběhu sledování (medián 21 měsíců) nebyly hlášeny žádné nežádoucí příhody.
Všechny výše uvedené studie spojuje dobrý bezpečnostní profil kombinované léčby. Ke zhodnocení bezpečnosti a účinnosti kombinace biologických léčiv u IBD byla nedávno zahájena studie fáze IV EXPLORER, jež se specificky zaměřila na kombinaci vedolizumabu s adalimumabem a methotrexátem. Zahrnovat bude 60 pacientů se středně závažnou až závažnou aktivní Crohnovou nemocí, která jim byla diagnostikovaná < 24 měsíců před vstupem do studie. Všichni zařazení pacienti musejí být hodnoceni jako vysoce rizikoví stran rozvoje komplikací CD.
Na počátku studie jsou pacienti léčeni kombinací adalimumabu a vedolizumabu společně s 15 mg perorálního methotrexátu týdně. V týdnu 26 bude vysazen adalimumab a methotrexát a pacienti budou nadále léčeni jen vedolizumabem po dobu 102 týdnů.
Kombinace biologických léčiv je v léčbě IBD velmi lákavou strategií, i když o ní dosud máme jen velmi málo informací. Studie bezpečnosti a posléze i účinnosti na větších souborech pacientů jsou proto nezbytné, stejně jako zhodnocení nákladové efektivity. Řešením by mohlo být pouze krátkodobé současné podání více biologických preparátů a následná udržovací léčba jen jedním z nich, jak naznačuje studie EXPLORER.
(epa)
Zdroj: Hirten R. P., Iacucci M., Shah S. et al. Combining biologics in inflammatory bowel disease and other immune mediated inflammatory disorders. Clin Gastroenterol Hepatol 2018 Mar 2, pii: S1542-3565(18)30169-1, doi: 10.1016/j.cgh.2018.02.024 [Epub ahead of print].
