Remodelace srdečních síní a komor, která se rozvíjí u řady kardiovaskulárních onemocnění zejména v důsledku porušené neurohumorální regulace, je významným patofyziologickým mechanismem souvisejícím s vyšší morbiditou a mortalitou pacientů se srdečním selháním.
První inhibitor receptoru pro angiotenzin a neprilysinu (ARNI) sakubitril/valsartan prokázal u pacientů se srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí (HFrEF) významný vliv na snížení kardiovaskulární mortality a počtu rehospitalizací. V proběhlých studiích s ARNI byl pozorován účinek ve smyslu reverzní remodelace (neboli příznivého vývoje rozměrů, objemu a tvaru srdečních síní a komor) po zahájení léčby, výsledky co do konkrétních parametrů, časového hlediska či vlivu dávky však byly různorodé. Proto se na vývoj echokardiografických parametrů, biomarkerů a funkční kapacity u pacientů léčených sakubitril/valsartanem zaměřila metaanalýza publikovaná v červenci 2019 v prestižním Journal of the American Heart Association.
Cílem práce bylo porovnání vlivu sakubitril/valsartanu na výše zmíněné parametry s vlivem inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEi) či sartanů. Z prací publikovaných mezi lety 2010 a 2019 bylo pro finální analýzu vybráno celkem 20 studií, jejichž soubory dohromady čítaly 10 175 pacientů; ve 4 případech se jednalo o randomizované klinické studie, které jsou považovány za důkazy nejvyšší kvality, zbytek tvořily kvalitní kohortové a observační studie. Parametry kvantifikující reverzní remodelaci byly v 19 ze studií hodnoceny echokardiograficky, v 1 případě pomocí magnetické rezonance.
Léčba ARNI vedla u pacientů s HFrEF k významnému zlepšení funkční kapacity definované jednak stupněm dle klasifikace symptomů NYHA, jednak výsledkem 6minutového testu chůzí. ARNI také u těchto pacientů vykazoval oproti ACEi/sartanům významnější změnu v parametrech popisujících reverzní remodelaci srdečních oddílů – zásadní byly zejména změny v ejekční frakci levé komory (LVEF), endsystolickém i enddiastolickém rozměru (ESD, EDD) a objemech (ESV, EDV) levé komory. Pozitivní změny v parametrech byly zjištěny již po 3 měsících léčby; s delší dobou sledování, jehož maximální délka činila 12 měsíců, byly vyjádřené ještě výrazněji.
Oproti tomu u pacientů se srdečním selháním se zachovalou ejekční frakcí (HFpEF), kteří však byli zahrnuti pouze v 1 ze zařazených studií, v počtu 301 účastníků, nebyly pozorovány významné rozdíly ve vlivu jednotlivých léčebných přístupů na sledované parametry, s výjimkou indexu hmoty levé komory (LVMI) a objemu levé síně.
Z metaanalýzy vyplynulo, že vliv sakubitril/valsartanu ze skupiny ARNI na zlepšení funkční kapacity pacientů s HFrEF a na reverzní remodelaci srdečních oddílů, zejména na rozměry a hypertrofii levé komory, je významnější než v případě léčby inhibitory ACE či sartany. Nástup tohoto efektu je rychle patrný a dlouhodobě přetrvávající, přičemž v čase jeho velikost narůstá. Z toho je možné vyvodit větší přínos léčby sakubitril/valsartanem pro pacienty v případě jejího časného nasazení.
(luko)
Zdroje: Wang Y., Zhou R., Lu C. et al. Effects of the angiotensin-receptor neprilysin inhibitor on cardiac reverse remodeling: meta-analysis. J Am Heart Assoc 2019 Jul 2; 8 (13): e012272, doi: 10.1161/JAHA.119.012272.
