Vzrůstající incidence chronického srdečního selhání a nepříznivá prognóza tohoto onemocnění vyžadují stále nové farmakoterapeutické postupy. V roce 2015 vstoupila registrací sakubitrilu/valsartanu v Evropské unii do terapie srdečního selhání nová léková skupina ARNI (inhibitory angiotenzinového receptoru a neprilysinu). Sakubitril/valsartan je indikovaný při léčbě symptomatického chronického srdečního selhání se sníženou ejekční frakcí (HFrEF).
Od roku 2016 je součástí doporučených postupů Evropské kardiologické společnosti (ESC). Zde je sakubitril/valsartan uveden jako vhodná náhrada inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEi) k dalšímu snížení rizika hospitalizace pro srdeční selhání a následného úmrtí ambulantních pacientů s HFrEF, u nichž přetrvávají symptomy přes optimální léčbu ACEi, betablokátorem a antagonistou mineralokortikoidních receptorů (MRA). Benefity sakubitrilu/valsartanu prokázala zejména studie PARADIGM-HF.
Nedávno publikovaná data o preskripci sakubitrilu/valsartanu v Německu poukazovala na nedodržování doporučeného dávkovacího schématu a časté poddávkování. Doporučená zahajovací dávka činí 50 mg 2× denně. Měla by být titrována zdvojnásobováním každé 2–4 týdny do dosažení cílové dávky 200 mg 2× denně podle tolerance pacienta.
Pokud se u nemocného objeví problémy s tolerancí (systolický krevní tlak ≤ 95 mmHg, symptomatická hypotenze, hyperkalémie, renální dysfunkce), doporučuje se úprava dávek souběžných léčivých přípravků, přechodná titrace dávek sakubitrilu/valsartanu směrem dolů nebo jeho vysazení.
Tato retrospektivní kohortová studie vycházela z dat IMS LRx, databáze německých lékáren pokrývající přibližně 60 % předepisovaných léků. Do analýzy bylo zahrnuto 26 191 dospělých pacientů, kterým byl sakubitril/valsartan vydán v rozmezí od ledna 2016 do června 2017. Praktičtí lékaři předepsali 78 % a kardiologové 17 % z celkového počtu 127 803 zpracovaných receptů. Mezi sledované parametry patřily titrace dávky přípravku během prvních 6 měsíců podávání, dávkování, užívání dalších léků v souvislosti se srdečním selháním, compliance a perzistence na léčbě.
64 % pacientů byla předepsána úvodní dávka 50 mg sakubitrilu/valsartanu 2× denně a pouze u 41 % z nich došlo během 6 měsíců k jejímu následnému zvýšení na doporučenou hodnotu. U 32 % pacientů byla úvodní dávka 100 mg 2× denně. 4 % nemocných bylo předepsáno 200 mg 2× denně hned v počátku terapie, u 10 % z těchto pacientů byla dávka následně snížena.
U 62 % pacientů v průběhu 6 měsíců po zahájení léčby nedošlo k titraci a zůstali na své iniciální dávce. U nemocných, kterým první dávku sakubitrilu/valsartanu předepsal kardiolog, byla větší pravděpodobnost, že v průběhu 6 měsíců dosáhnou cílové dávky 200 mg 2× denně.
Po dobu 12 měsíců nepřerušilo užívání přípravku přibližně 71 % pacientů. U většiny těch, kteří léčbu přerušili, se tak stalo během prvních 90 dnů. Předchozí dávka ACEi nebo sartanu měla na dávkování sakubitrilu/valsartanu, compliance i perzistenci jen malý vliv. Dávka diuretik byla po předepsání sakubitrilu/valsartanu snížená v průměru o 25 %.
Tato studie také ukazuje, že nemocní s chronickým srdeční selháním jsou v reálné klinické praxi často starší než pacienti zařazení do stěžejní studie PARADIGM-HF.
U velké části pacientů dochází k zahájení léčby dávkou odlišnou od doporučené, často nedojde k následné titraci dávky a u mnoha nemocných tak není dosaženo doporučené cílové dávky. Důvody tohoto odklonu od doporučení je třeba důkladněji prozkoumat. Příznivou zprávou je vysoká míra compliance i perzistence a snížení dávky diuretik po zahájení léčby sakubitrilem/valsartanem.
(dos)
Zdroj: Wachter R., Fonseca A. F., Balas B. et al. Real-world treatment patterns of sacubitril/valsartan: a longitudinal cohort study in Germany. Eur J Heart Fail 2019 May; 21 (5): 588−597, doi: 10.1002/ejhf.1465.
