Reverzní remodelace levé komory po nasazení sakubitrilu/valsartanu

Remodelace levé komory u srdečního selhání

Patologická remodelace levé komory v souvislosti se srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí (HFrEF) je spojená se špatnou prognózou. Terapie všemi hlavními třídami léků, tedy betablokátory, inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEi), sartany i antagonisty aldosteronu, vede k reverzní remodelaci, s níž jde ruku v ruce i snížení počtu hospitalizací pro srdeční selhání a nižší kardiovaskulární mortalita. Řada pacientů však i přes optimálně nastavenou léčbu zůstává symptomatická a jejich srdeční funkce je nadále snížená.

Studie PARADIGM-HF ukázala, že nahrazení ACEi či sartanu duálním antagonistou receptorů pro angiotenzin II a neprilysinu − kombinovaným léčivem s obsahem sakubitrilu a valsartanu − vede k redukci počtu hospitalizací a poklesu mortality. Nebyl však zcela popsán vliv tohoto léku na srdeční funkci, proto se na něj zaměřili autoři následující studie.

Metodika a průběh studie

Unicentrická prospektivní jednoduše (na úrovni řešitelů) zaslepená studie belgických autorů měla za cíl zhodnotit odpověď ve smyslu další reverzní remodelace po zahájení léčby sakubitrilem/valsartanem. Soubor studie tvořilo 125 pacientů s HFrEF ve věku 66 ± 10 let. Pacienti byli k této terapii indikovaní v souladu s úhradovými kritérii platnými v Belgii: Vykazovali symptomy srdečního selhání třídy NYHA II−IV a ejekční frakci levé komory (LVEF) < 35 % při užívání optimální dávky inhibitoru ACE nebo sartanu po dobu minimálně 4 týdnů. Dávky sakubitrilu/valsartanu byly titrovány dle individuální tolerance pacientů. Data ze vstupních a kontrolních echokardiografických vyšetření byla nezávisle vyhodnocována dvěma řešiteli.

Výsledky

Dávka blokátoru renin-angiotenzinového systému (RAS), kterou pacienti užívali před záměnou za sakubitril/valsartan a po této záměně, byla srovnatelná, což ukazuje na optimální individuální dávkování sakubitrilu/valsartanu. Během střední doby sledování 118 (77–160) dní od nasazení tohoto léku došlo ke zlepšení LVEF (29,6 ± 6 % před změnou léčby vs. 34,8 ± 6 % po ní; p < 0,001) a poklesu objemu levé komory na konci systoly (LVESV; 147 ± 57 ml vs. 129 ± 55 ml; p < 0,001) i diastoly (LVEDV; 206 ± 71 ml vs. 197 ± 72 ml; p = 0,027).

Zlepšení systolické funkce a objemových parametrů bylo spojeno s poklesem tíže mitrální regurgitace hodnocené vizuálně na stupnici od 0 do 4 (1,59 ± 1,0 vs. 1,11 ± 0,8; p < 0,001). Došlo i k vylepšení parametrů diastolické funkce − jednak k poklesu poměru E/A (1,75 ± 1,13 vs. 1,38 ± 0,88; p = 0,002), jednak k prodloužení relativní doby diastolického plnění (48 ± 9 % vs. 52 ± 1 %; p = 0,005). Podíl pacientů vykazujících restriktivní typ plnění levé komory poklesl ze 47 na 23 % (p = 0,004). Závislost příznivých změn na dávce sakubitrilu/valsartanu byla patrná pro změny LVEF (p < 0,001) a LVESV (p = 0,031).

Závěr

U pacientů indikovaných k náhradě samotného blokátoru RAS v léčbě HFrEF kombinovaným preparátem s obsahem sakubitrilu/valsartanu vedla tato změna léčby k významné reverzní remodelaci levé komory a vylepšení parametrů jak systolické, tak diastolické funkce. Vyšší dávka sakubitrilu/valsartanu byla spojena s výraznější reverzní remodelací.

(luko)

Zdroj: Martens P., Beliën H., Dupont M. et al. The reverse remodeling response to sacubitril/valsartan therapy in heart failure with reduced ejection fraction. Cardiovasc Ther 2018 Aug; 36 (4): e12435, doi: 10.1111/1755-5922.12435.