V následující kazuistice prezentujeme případ zprvu komplikovaného kardiaka s těžkým selháním, následně optimálně zaléčeného, s normalizací NT-pro BNP. Pacient prodělal covidovou pneumonii s těžším průběhem, včetně postcovidových komplikací, za stále pečlivě kontrolované a titrované farmakologické léčby srdeční slabosti.
Úvod
V současné době můžeme komplexní farmakologickou léčbou (diuretika, betablokátory, léky tlumící kaskádu renin – angiotenzin – aldosteron) a instrumentální léčbou (koronární intervence, biventrikulární stimulace, implantabilní kardiostimulátor, resp. kardioverter-defibrilátor nebo mitrální chlopně MitraClip) příznivě ovlivnit prognózu pacienta, prodloužit jeho přežití, a navíc při dobré kvalitě života. Prognózu pacientů se srdeční slabostí dále zlepšuje i nasazení sakubitril/valsartanu.
V kontextu pandemie COVID-19 jsou pacienti se srdeční slabostí zátěží pro zdravotnická zařízení, na druhé straně však i výzvou z hlediska nastavení optimální farmakoterapie ambulantního pacienta, aby bylo riziko hospitalizace co nejnižší. Pacient, který je dobře zaléčen, což snadno poznáme z opakované normalizace NT-proBNP, je lépe schopen čelit další nemoci, komorbiditě, v tomto případě koronavirové nákaze. A i ve skupině starších pacientů a kardiaků máme stále nemalé procento neočkovaných, včetně nezodpovědných striktních odmítačů očkování. I těm však můžeme nabídnout maximum péče z naší strany.
Popis případu
Pacientem je muž, nyní ve věku 53 let, celoživotní nekuřák. Při manažerské pozici v zaměstnání u něj došlo k nárůstu hmotnosti (BMI 42), cca od 40 let má diagnostikovanou arteriální hypertenzi. Ve 42 letech bandáž žaludku, přechodně pokles BMI na 32, arteriální hypertenze léčena kombinací perindopril + amlodipin (5 mg/5 mg). V rodinné anamnéze arteriální hypertenze obou rodičů, kteří zemřeli relativně mladí na následky cévní mozkové příhody – ve věku kolem 55 let!
Po několikadenní oslavě svých padesátin pacient během 14 dní zaznamenal progredující námahovou dušnost. Přijat pro srdeční slabost při rychlé fibrilaci síní na spádové interní oddělení (viz obr. 1). Na rtg plic a srdce dilatace srdečního stínu a známky městnání (viz obr. 2). Nasazena obvyklá léčba srdeční slabosti: furosemid, nízkomolekulární heparin, perindopril 5 mg, bisoprolol 5 mg, spironolakton 25 mg. Dynamika NT-proBNP a poté i v době ambulantních kontrol (viz obr. 3). Během hospitalizace provedena elektrická kardioverze fibrilace síní – neúspěšně; ponechána fibrilace síní za kontroly srdeční frekvence betablokátorem. Koronarografie negativní, magnetická rezonance srdce potvrzuje echokardiografický nález nízké ejekční frakce, vyloučena myokarditida.
Obr. 1 Rychlá fibrilace síní se srdeční slabostí v úvodu onemocnění
Obr. 2 Rtg P+S při přijetí – dilatace srdce a známky městnání na plicích
Obr. 3 Dynamika NT-pro BNP v průběhu sledování (nasazení ARNI – sakubitril-valsartanu), rekompenzace a covidové pneumonie
Po měsíci léčby konečně rekompenzace srdečního selhání a pacient mohl být propuštěn. Při následné ambulantní kontrole ovšem na Holter EKG zjištěna v průměru rychlá fibrilace síní (viz obr. 4), proto po nasycení p.o. amiodaronem úspěšně provedena elektrická kardioverze a nastolen rytmus sinusový, který trvá doposud (viz obr. 5). Vzhledem k tomu, že i po kardioverzi na echokardiogramu ejekční frakce levé komory (EF LK) 35 %, byl nasazen sakubitril/valsartan 24/26 mg, po 36hodinovém vysazení perindoprilu. Během měsíce titrován do maximální dávky 97/103 mg. Dále při ambulantních kontrolách pro kolísání INR místo warfarinu nasazen dabigatran 150 mg 2× denně.
Obr. 4 Holter EKG– rychlá fibrilace síní přechodně s aberantním vedením komplexů QRS při ambulantní kontrole
Obr. 5 Křivka EKG – po elektrické kardioverzi v roce 2018, bez známek přetížení levé komory
Během roku 2018 postupně normalizace velikosti a funkce LK na echokardiografii, v korelaci s opakovaně normálním NT-proBNP (opět viz obr. 3). Po 1 roce ukončena léčba amiodaronem, protože na Holter EKG opakovaně bez záchytu fibrilace síní. Po 2 letech ukončena léčba dabigatranem – nejsou paroxysmy fibrilace síní a funkce levé síně je normální. Ukončena i léčba spironolaktonem pro počínající gynekomastii. Subjektivně se pacient cítí prakticky zdráv, alkohol nepije, pro pokles hmotnosti o 15 kg a snížení hodnoty krevního tlaku dále ponechána střední dávka sakubitril/valsartanu 49/51 mg. Není indikace k ukončení léčby sakubitril/valsartanem – jde o původně chronického hypertonika a je žádoucí trvalá stabilizace stavu. Pacient si také nachází zaměstnání, pracuje jako řidič kamionu v Německu.
Přichází rok 2020 a období pandemie COVID-19. I přes pečlivě dodržovaná preventivní opatření a s negativním testem pacient vycestuje v dubnu 2021 do Německa a za 6 dní se vrací febrilní s únavou – potvrzena infekce SARS-CoV-2. 5 dní doma progredující únava, vysoké teploty, kašel. Přijat s covidovou pneumonií (viz obr. 6) a těžkou hyposaturací na spádové interní oddělení, podán remdesivir v obvyklém dávkování. 6 dní nutnost inhalace vysokoprůtokového kyslíku, CRP maximálně 39 mg/l, bez léčby antibiotiky, pro riziko tromboembolie podáván nízkomolekulární heparin. Chronická léčba včetně sakubitril/valsartanu ponechána.
Obr. 6 Těžká covidová pneumonie – mnohočetná zastření difuzně na plicích
Pacient byl propuštěn 12. den, místo nízkomolekulárního heparinu opět nasazen dabigatran 150 mg 2× 1. Za 21 dní kontrolní rtg plic, negativní, subjektivně však opět únava a silné bolesti v tříslech do stehen, prakticky znemožňující chůzi. Vyloučena hluboká žilní trombóza dolních končetin. Při dalším přijetí na interní oddělení vysoká hladina CRP, leukocytóza, lehce zvýšené D-dimery. CT břicha a retroperitonea ukazuje hematom vs. absces, v musculus psoas vpravo (viz obr. 7). Proto ukončena léčba dabigatranem. Klinicky pacient bez známek sepse, přesto nasazena širokospektrá antibiotika. Kontrolní CT břicha bez nálezu, dále několikatýdenní rehabilitace pro entezopatii svalů obou dolních končetin v tříslech.
Obr. 7 CT břicha a retroperitonea, hematom m. psoas vpravo
A následky srdeční? Kontrolní echokardiografie ukazuje mírnou hypertrofii levé komory, ejekční frakci na spodní hranici normy (50–55 %), diastolická dysfunkce II. stupně. Po 3 letech léčby opět dochází ke zvýšení NT-proBNP na 290 pg/ml, proto navýšena dávka sakubitril/valsartanu na maximální (97/103 mg), pacient ji toleruje. Následuje lázeňská rehabilitační léčba. Zatím léčen bez antikoagulace, trvá rytmus sinusový. Při poslední kardiologické kontrole již pokles NT-proBNP. Dušnost jako subjektivní kritérium nelze hodnotit, pacient je stále limitován chůzí o berlích, proto je velmi cenné hodnocení kardiální kompenzace dle NT-proBNP (opět viz obr. 3).
Diskuse
Onemocnění COVID-19 přináší riziko smrtelného průběhu pro starší pacienty, obézní a komorbidní. V naší kazuistice je pacient 53letý, stále obézní. Naštěstí při léčbě posttachykardické kardiomyopatie sakubitril/valsartanem došlo k úplné normalizaci funkce levé komory a trvalé normalizaci hodnot NT-proBNP. Tato plná kardiální stabilizace byla jistě jedním ze základních předpokladů zvládnutí závažné covidové pneumonie, podobně jako včasné přijetí do nemocnice, kdy pacient ještě stihl terapeutické časové okno pro podání remdesiviru. Následně se jej podařilo stabilizovat inhalací vysokoprůtokovým kyslíkem a antikoagulační a další podpůrnou léčbou. Lze předpokládat, že pozdní přijetí do nemocnice po 7. dni by asi skončilo nutností plicní ventilace.
Ani přes vystavení tomuto závažnému covidovému infektu nedošlo k významnému zhoršení srdeční slabosti. Nově jen manifestace diabetu mellitu 2. typu s nutností inzulinové terapie. Pro riziko tromboembolických komplikací byla pacientovi při propuštění opět podána antikoagulace dabigatranem, přestože nedošlo k recidivě fibrilace síní. Antikoagulační léčba na druhé straně u postcovidových pacientů může být komplikována krvácením, v tomto případě krvácením do m. psoas vpravo, které bylo zvládnuto konzervativně.
Neobvyklá je ovšem komplikace těžkou myopatií a entezopatií svalů dolních končetin, prakticky zatím invalidizující pacienta. Přetrvává i po několika týdnech, s nutností chůze o berlích. Tím také kardiolog přichází o cenný údaj námahové dušnosti. Zde je potom významnou oporou pro posuzování kardiální kompenzace dynamika NT-proBNP. V tomto případě bylo nutné titrovat sakubitril/valsartan opět do maximální dávky, následně s žádoucím poklesem NT-proBNP (opět viz obr. 3).
Závěr
Prezentovali jsme případ pacienta z jednoho z covidem nejvíce postižených míst v Česku – Šluknovska. V době hospitalizace tohoto nemocného bylo mimo ARO Nemocnice Děčín na interní covidové intenzivní stanici 6 ventilovaných pacientů a celkově v nemocnici kolem 80 pacientů s COVID-19!
53letý muž z naší kazuistiky byl prakticky v kompletní remisi srdeční slabosti, se zcela normální hodnotou NT-pro BNP v době nakažení virem SARS-CoV-2. Pacienta se podařilo zaléčit na oddělení, bez nutnosti intubace, za stávající chronické kardiální medikace. Svou daň si nicméně vybrala i dobře míněná následná antikoagulační léčba v podobě komplikace hematomem m. psoas vpravo. Jinak byl úspěšně prodělaný infekt dále komplikován těžkou myopatií a entezopatií dolních končetin. Zde bylo pro titraci léčby – v rámci prevence zhoršení srdeční slabosti – výhodné opakované testování NT-proBNP. Pacient bude očkován proti SARS-CoV-2 na podzim 2021.
MUDr. Antonín Novák, Jana Ryglová, Ing. Lucie Zemanová
Kardiologická ambulance, EUC klinika Ústí nad Labem
Interní oddělení, Nemocnice Děčín – Krajská Zdravotní, a. s.
