Pacient se srdeční slabostí léčený sakubitril/valsartanem po covidové pneumonii s dalšími komplikacemi – kazuistika

Úvod

V současné době můžeme komplexní farmakologickou léčbou (diuretika, betablokátory, léky tlumící kaskádu renin – angiotenzin – aldosteron) a instrumentální léčbou (koronární intervence, biventrikulární stimulace, implantabilní kardiostimulátor, resp. kardioverter-defibrilátor nebo mitrální chlopně MitraClip) příznivě ovlivnit prognózu pacienta, prodloužit jeho přežití, a navíc při dobré kvalitě života. Prognózu pacientů se srdeční slabostí dále zlepšuje i nasazení sakubitril/valsartanu.

V kontextu pandemie COVID-19 jsou pacienti se srdeční slabostí zátěží pro zdravotnická zařízení, na druhé straně však i výzvou z hlediska nastavení optimální farmakoterapie ambulantního pacienta, aby bylo riziko hospitalizace co nejnižší. Pacient, který je dobře zaléčen, což snadno poznáme z opakované normalizace NT-proBNP, je lépe schopen čelit další nemoci, komorbiditě, v tomto případě koronavirové nákaze. A i ve skupině starších pacientů a kardiaků máme stále nemalé procento neočkovaných, včetně nezodpovědných striktních odmítačů očkování. I těm však můžeme nabídnout maximum péče z naší strany.

Popis případu

Pacientem je muž, nyní ve věku 53 let, celoživotní nekuřák. Při manažerské pozici v zaměstnání u něj došlo k nárůstu hmotnosti (BMI 42), cca od 40 let má diagnostikovanou arteriální hypertenzi. Ve 42 letech bandáž žaludku, přechodně pokles BMI na 32, arteriální hypertenze léčena kombinací perindopril + amlodipin (5 mg/5 mg). V rodinné anamnéze arteriální hypertenze obou rodičů, kteří zemřeli relativně mladí na následky cévní mozkové příhody – ve věku kolem 55 let!

Po několikadenní oslavě svých padesátin pacient během 14 dní zaznamenal progredující námahovou dušnost. Přijat pro srdeční slabost při rychlé fibrilaci síní na spádové interní oddělení (viz obr. 1). Na rtg plic a srdce dilatace srdečního stínu a známky městnání (viz obr. 2). Nasazena obvyklá léčba srdeční slabosti: furosemid, nízkomolekulární heparin, perindopril 5 mg, bisoprolol 5 mg, spironolakton 25 mg. Dynamika NT-proBNP a poté i v době ambulantních kontrol (viz obr. 3). Během hospitalizace provedena elektrická kardioverze fibrilace síní – neúspěšně; ponechána fibrilace síní za kontroly srdeční frekvence betablokátorem. Koronarografie negativní, magnetická rezonance srdce potvrzuje echokardiografický nález nízké ejekční frakce, vyloučena myokarditida.

Obr. 1  Rychlá fibrilace síní se srdeční slabostí v úvodu onemocnění

Obr. 2  Rtg P+S při přijetí – dilatace srdce a známky městnání na plicích

Obr. 3  Dynamika NT-pro BNP v průběhu sledování (nasazení ARNI – sakubitril-valsartanu), rekompenzace a covidové pneumonie

Po měsíci léčby konečně rekompenzace srdečního selhání a pacient mohl být propuštěn. Při následné ambulantní kontrole ovšem na Holter EKG zjištěna v průměru rychlá fibrilace síní (viz obr. 4), proto po nasycení p.o. amiodaronem úspěšně provedena elektrická kardioverze a nastolen rytmus sinusový, který trvá doposud (viz obr. 5). Vzhledem k tomu, že i po kardioverzi na echokardiogramu ejekční frakce levé komory (EF LK) 35 %, byl nasazen sakubitril/valsartan 24/26 mg, po 36hodinovém vysazení perindoprilu. Během měsíce titrován do maximální dávky 97/103 mg. Dále při ambulantních kontrolách pro kolísání INR místo warfarinu nasazen dabigatran 150 mg 2× denně.

Obr. 4  Holter EKG– rychlá fibrilace síní přechodně s aberantním vedením komplexů QRS při ambulantní kontrole