Sakubitril/valsartan je jediným zástupcem inhibitorů receptoru pro angiotenzin a neprilysinu (ARNI). Dle doporučení Evropské kardiologické společnosti (ESC) pro léčbu srdečního selhání z roku 2016 následně převzatého i Českou kardiologickou společností (ČKS) jsou ARNI doporučené pro léčbu chronického srdečního selhání se sníženou ejekční frakcí (HFrEF) jako náhrada za inhibitor ACE (ACEi) u pacientů, u nichž přetrvávají symptomy i přes optimální léčbu ACEi, betablokátorem a antagonistou mineralokortikoidních receptorů (MRA). Vzhledem ke svým hemodynamickým účinkům by mohly mít příznivý vliv rovněž na toleranci fyzické zátěže.
Farmakoterapie HFrEF cílí především na inhibici systému renin – angiotenzin – aldosteron (RAAS) a sympatického nervového systému (SNS). Potlačuje jejich nepříznivé účinky na kardiovaskulární systém. U HFrEF však dochází také k aktivaci neurohumorálních systémů, které jsou kontraregulační a naopak kardiovaskulárně prospěšné. Jejich aktivace vede k poklesu krevního tlaku a tonu sympatiku (inhibicí RAAS a SNS), vazodilataci, natriuréze, inhibici fibrotických procesů a rozvoje hypertrofie cévní stěny a uvolňování vazopresinu. Jedním z těchto neurohumorálních systémů je systém natriuretických peptidů:
Natriuretické peptidy jsou − stejně jako angiotenzin II a další vazoaktivní peptidy − degradovány enzymem neprilysinem, jehož inhibice je jednou z klíčových vlastností lékové skupiny ARNI zastoupené sakubitril/valsartanem. Nespornou výhodou je zde ve srovnání s ostatními farmakologickými možnostmi právě současné ovlivnění systému RAAS a natriuretických peptidů.
Citované italské studie se zúčastnilo celkem 35 pacientů s HFrEF s průměrnou ejekční frakcí levé komory (EF LK) 31 ± 6 % a hladinou N-terminální frakce prohormonu mozkového natriuretického peptidu (NT-proBNP) 1822 ± 1651 pg/ml. Průměrný věk pacientů činil 67 ± 11 let, 26 z nich mělo implantovaný kardioverter-defibrilátor nebo přístroj pro srdeční resynchronizační terapii (doba od implantace dosahovala minimálně 6 měsíců). Pacienti byli léčení vzestupnými dávkami sakubitril/valsartanu do maximální dávky 318 ± 36 mg/den.
Hlavním hodnoceným parametrem byla změna ve výsledcích zátěžového vyšetření kardiovaskulárního systému (CPET − cardiopulmonary exercise test) po 6 měsících léčby. Na začátku a na konci 6měsíčního intervalu autoři hodnotili také hladinu NT-proBNP, iontogram a funkci ledvin a prováděli echokardiografické vyšetření včetně barevného dopplerovského hodnocení.
Během 6měsíčního sledování pacientů nebyly pozorovány žádné změny v renálních funkcích ani v hladinách draslíku. Hladina NT-proBNP se snížila. U většiny sledovaných parametrů v CPET došlo ke zlepšení. Zvýšila se vrcholová spotřeba kyslíku i tepový kyslík (z 15,8 ± 3,4 na 17,0 ± 4,0 ml/kg/min, resp. z 11,5 ± 2,5 na 12,6 ± 2,4 ml/tep). Ventilační ekvivalent pro oxid uhličitý (VEVCO2) naopak poklesl (z 35,2 ± 11,2 na 33,1 ± 12,3). U 22 pacientů následně sledovaných po dobu 1 roku byly tyto příznivé změny zachovány.
Autoři také pozorovali významné souvislosti mezi příznivými změnami některých echokardiografických parametrů a výsledků zátěžového testu (konkrétně mezi EF LK a tepovým kyslíkem u všech pacientů, a mezi tlakem v plicnici a VEVCO2 u nemocných vstupně trpících plicní hypertenzí; obě p < 0,05).
Sakubitril/valsartan u pacientů s HFrEF příznivě ovlivňuje nejen dobu přežití a kvalitu života, ale také toleranci fyzické zátěže. Toto zlepšení je patrné již po krátkém období terapie a přetrvává dlouhodobě.
(dos)
Zdroje:
1. Malfatto G., Ravaro S., Caravita S. et al. Improvement of functional capacity in sacubitril-valsartan treated patients assessed by cardiopulmonary exercise test. Acta Cardiol 2019; 1–5, doi: 10.1080/00015385.2019.1669317 [Epub ahead of print].
2. McMurray J. J., Packer M., Desai A. S. et al. Dual angiotensin receptor and neprilysin inhibition as an alternative to angiotensin‑converting enzyme inhibition in patients with chronic systolic heart failure: rationale for and design of the prospective comparison of ARNI with ACEI to determine impact on global mortality and morbidity in heart failure trial (PARADIGM-HF). Eur J Heart Fail 2013; 15: 1062–1073, doi: 10.1093/eurjhf/hft052.
3. Potter L. R. Natriuretic peptide metabolism, clearance and degradation. FEBS J 2011; 278: 1808–1817, doi: 10.1111/j.1742-4658.2011.08082.x.
4. Bayes‑Genis A., Barallat J., Richards A. M. A test in context: neprilysin: function, inhibition, and biomarker. J Am Coll Cardiol 2016; 68: 639–653, doi: 10.1016/j.jacc.2016.04.060.
