Novinky v léčbě srdečního selhání: expertní konsenzus z května 2019

Váha konsenzuálních doporučení

Panel expertů HFA ESC se vyjádřil k poznatkům z nedávných klinických studií, které zatím nejsou součástí guidelines, přesto není v klinické praxi možné je opomíjet. Nejedná se tedy o aktualizaci oficiálních doporučených postupů z roku 2016, ale spíše o praktická doporučení založená na důkazech, která by spolu s výsledky nyní probíhajících studií měla být zohledněna v příštích doporučeních pro diagnostiku a léčbu akutního a chronického srdečního selhání (CHSS) v roce 2021.

Farmakoterapie srdečního selhání

Glifloziny u rizikových diabetiků

Dosavadní guidelines doporučují zvážit nasazení empagliflozinu pacientům s diabetem mellitem (DM) 2. typu za účelem prevence nebo oddálení vzniku srdečního selhání a k prodloužení přežití. Nový konsenzus rozšiřuje řady takto využitelných inhibitorů sodíko-glukózového kotransportéru typu 2 (SGLT-2) i o kanagliflozin a dapagliflozin. Jejich nasazení lze zvážit u pacientů s DM 2. typu a známým kardiovaskulárním (KV) onemocněním nebo ve vysokém KV riziku.

V tuto chvíli se však nelze vyjádřit k použití inhibitorů SGLT-2 specificky u pacientů s již stanovenou diagnózou srdečního selhání, neboť dosavadní studie je nevyčleňovaly jako samostatnou skupinu.

Sakubitril/valsartan za hospitalizace

Nasazení sakubitrilu/valsartanu je nyní doporučeno výměnou za inhibitor angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEi) či sartan u ambulantních pacientů se srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí (HFrEF), kteří zůstávají symptomatičtí i přes optimální farmakoterapii ACEi/sartanem, betablokátorem a spironolaktonem. Vede ke snížení mortality a rizika hospitalizací. Zahájení léčby sakubitrilem/valsartanem bez předchozí terapie ACEi/sartanem je však srovnatelně bezpečné a může být zváženo u pacientů hospitalizovaných s akutně dekompenzovaným chronickým HFrEF. Kromě zjednodušení titrace léčby může tento postup vést ke snížení bezprostředního rizika nežádoucích příhod.

Jelikož tito jedinci jsou vysoce rizikoví a je u nich jednoznačně přítomná závažná dekompenzace, není před zahájením léčby nezbytná kontrola plazmatických koncentrací natriuretických peptidů. Jiná je situace u ambulantních pacientů s HFrEF a jen mírnými symptomy, u kterých by naopak – v souladu s platnými guidelines – měla být přítomná elevace natriuretických peptidů ukazující na zvýšené riziko a potřebu efektivnější terapie.

Vazače draslíku a prevence/léčba hyperkalémie

Patiromer a cyklický křemičitan sodno-zirkoničitý (ZS-9) mohou být zváženy pro léčbu hyperkalémie u pacientů se srdečním selháním s chronickým onemocněním ledvin (CKD) i bez něj. Tento postup umožní využití antagonistů mineralokortikoidních receptorů (MRA) a dalších inhibitorů systému renin – angiotenzin u více pacientů a ve vyšších dávkách, není však známo, jestli vede ke zlepšení výsledků léčby. U vybraných pacientů mohou být vazače draslíku zváženy i pro prevenci hyperkalémie v průběhu titrace MRA.

Tafamidis u transthyretinové srdeční amyloidózy

Prevalence nediagnostikované transthyretinové amyloidózy u starších pacientů se srdečním selháním, zejména se zachovanou ejekční frakcí (HFpEF), je vysoká. Diagnostiku usnadňují neinvazivní zobrazovací metody nukleární medicíny. Tafamidis by měl být zvážen u pacientů se symptomatickým srdečním selháním a potvrzenou diagnózou transthyretinové amyloidózy, kteří splňují kritéria studie ATTR-ACT (Safety and Efficacy of Tafamidis in Patients with Transthyretin Cardiomyopathy). Největší překážkou rozšíření této léčby je však její vysoká cena.

Rivaroxaban u pacientů bez FS

Zdá se, že přidání rivaroxabanu v dávce 2,5 mg 2× denně k antiagregační léčbě kyselinou acetylsalicylovou (ASA) snižuje riziko mozkové příhody a KV úmrtí u pacientů s koronární nemocí. To platí jak pro pacienty bez srdečního selhání, tak pro ambulantní pacienty s CHSS třídy NYHA I/II a ejekční frakcí levé komory (EF LK) > 30 %. Pacientům po nedávné hospitalizaci pro srdeční selhání nebo třídy NYHA III/IV nelze tuto léčbu pro nedostatečný prokázaný přínos doporučit, neboť jejich prognóza je dána spíše městnáním a dysfunkcí myokardu než cévními příhodami. Rivaroxaban v dávce 2× 2,5 mg denně není vhodný ani v případě nemocných s nevalvulární fibrilací síní (FS), u nichž tato dávka není pro prevenci tromboembolických komplikací dostatečná.

Srdeční selhání s ejekční frakcí ve středním pásmu

Široce diskutovaným tématem je farmakoterapie pacientů s EF LK 40–49 %, tedy ve středním pásmu (HfmrEF – heart failure with mid-range ejection fraction). Žádná prospektivní studie zatím nebyla věnována výlučně těmto nemocným a všechna data o nich pocházejí z post hoc analýz studií HFrEF a/nebo HfpEF. Vyplývá z nich, že u ambulantních pacientů se symptomatickým HfmrEF může být zváženo nasazení kandesartanu, při sinusovém rytmu také betablokátoru, při nepřítomnosti kontraindikací i spironolaktonu. Snižují zejména riziko KV mortality a hospitalizací pro srdeční selhání.

Přístrojová a invazivní léčba

MitraClip při funkční mitrální regurgitaci

O léčbě pacientů se srdečním selháním a sekundární (funkční) mitrální regurgitací by měl rozhodovat multidisciplinární tým. Redukce mitrální regurgitace pomocí MitraClipu může být zvážena u nemocných s HFrEF splňujících kritéria studie COAPT (Cardiovascular Outcomes Assessment of the MitraClip Percutaneous Therapy for Heart Failure Patients with Functional Mitral Regurgitation). Před rozhodnutím o případné intervenci by měla být optimalizována farmakoterapie, přínosem může být i sakubitril/valsartan.

Ablace FS při srdečním selhání

U pacientů se srdečním selháním a paroxysmální FS může být zvážena izolace plicních žil, jestliže paroxysmy vyvolávají nepříjemné symptomy navzdory optimální farmakologické i přístrojové léčbě. Při selhání nebo nemožnosti využití této metody může být zvážena ablace atrioventrikulárního (AV) uzlu. V případě perzistentní FS může být zvážena izolace plicních žil u pacientů s HFrEF a s přístrojem zajištěnou prevencí bradykardie. Podmínkou je pravděpodobnost dosažení a udržení sinusového rytmu; dokument se prediktorům úspěchu a neúspěchu intervence věnuje podrobněji. Ablace AV uzlu u pacientů se srdeční resynchronizační terapií (CRT) a FS s kontrolovanou frekvencí není doporučena.

ICD u srdečního selhání neischemické etiologie

Implantace kardioverteru-defibrilátoru (ICD) je doporučena u mladších pacientů (< 70 let), kteří nemají v příštích 5 letech vysokou (> 5%) pravděpodobnost úmrtí z jiné příčiny, než je náhlá arytmická smrt. Expertní konsenzus podrobně specifikuje symptomy a komorbidity, při jejichž přítomnosti je možné zvážit upuštění od implantace ICD.

Spánková apnoe a léčba CPAP

Pacienti se srdečním selháním a podezřením na spánkovou apnoe (SA) by měli podstoupit vyšetření k odlišení centrální (CSA) a obstrukční (OSA) formy nemoci. U CSA není doporučena léčba kontinuálním přetlakem v dýchacích cestách (CPAP). Ve specifických případech lze zvážit pouze stimulaci nervus phrenicus.

Modulace srdeční kontraktility

V USA i v Evropě byla schválena metoda CCM (cardiac contractility modulation) – elektrická stimulace septální stěny pravé komory v průběhu absolutní refrakterní periody. Může být využita pro zlepšení symptomů a tolerance tělesné zátěže u vybraných pacientů s HFrEF, kteří jsou symptomatičtí navzdory doporučené farmakoterapii a vzhledem k šířce QRS komplexu < 130 ms nejsou indikovaní k CRT.

Životospráva a telemedicína

Je doporučeno, aby se pacienti s HFrEF účastnili cvičebních programů KV rehabilitace. Doporučit lze i domácí telemonitoring podobný tomu, který byl použit ve studii TIM-HF2 (nepřetržitá podpora doplněná o monitorování hmotnosti, krevního tlaku, EKG a celkového zdravotního stavu). V prvním případě je prokázáno snížení rizika hospitalizací pro srdeční selhání, ve druhém i pokles mortality z KV příčin.

(luko)

Zdroj: Seferovic P. M., Ponikowski P., Anker S. D. et al. Clinical practice update on heart failure 2019: pharmacotherapy, procedures, devices and patient management. An expert consensus meeting report of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail 2019 Oct; 21 (10): 1169–1186, doi: 10.1002/ejhf.1531.