Srdeční selhání se sníženou ejekční frakcí (HFrEF) bylo jedním z nosných témat Kongresu Evropské kardiologické společnosti (ESC) a Světového kardiologického kongresu 2019 konaného v Paříži. Věnováno mu bylo i satelitní sympozium společnosti Novartis, jež proběhlo v sobotu 31. srpna.
Profesor James L. Januzzi z Harvardovy univerzity zahájil přednáškový blok otázkou: „Měli bychom posilovat terapii u ambulantně léčených pacientů, kteří jsou z hlediska obtíží stabilní?“ Připomněl, že důležitými pilíři léčby srdečního selhání jsou nejen farmakoterapeutické možnosti, ale také intervence na poli režimových opatření nebo přístrojová léčba. Přesto jeho hlavní zpráva klinikům zněla: „Titrujte!“
Dosažení cílových dávek terapie doporučené dle guidelines (GDMT – guideline-directed medical therapy) je u HFrEF klíčové. V kontrastu s dyslipidémií či hypertenzí, kde při titraci léčby míříme k cílovým hodnotám příslušných parametrů, by u léčby srdečního selhání měly být naším cílem právě předepsané dávky léků. Mezi GDMT, jejichž efektivitu potvrdila řada mortalitních studií, patří betablokátory, antagonisté mineralokortikoidních receptorů (spironolakton, eplerenon) a blokátory systému renin – angiotenzin (inhibitory ACE a sartany), eventuálně ještě s přidáním inhibitoru neprilysinu (sakubitril/valsartan).
Praxe však doporučením příliš neodpovídá, jak vyplývá například ze zjištění studie CHAMP-HF. V každé ze 3 shora uvedených lékových skupin užívalo tuto medikaci jen necelých 75 % pacientů s HFrEF. Všechny 3 skupiny užívalo méně než 25 % z nich, méně než 1 % pak mělo nasazenu GDMT ve všech 3 skupinách v cílové dávce. Ač se jedná o data z amerického registru, situace v Evropě je dle profesora Januzziho srovnatelná. Jednou z příčin může být právě neochota kliniků navyšovat léčbu zdánlivě stabilním nemocným: U ambulantních pacientů, jejichž třída klasifikace NYHA se mezi kontrolami nezmění, se farmakoterapie téměř neupravuje. Pouze při zhoršení symptomů vzrůstá snaha lékařů navyšovat dávky a nasazovat léky z dalších skupin. V obou případech se však jedná o velmi rizikové pacienty a ani u těch zdánlivě stabilních není zhoršení srdečního selhání, nebo dokonce úmrtí z kardiovaskulární (KV) příčiny žádnou vzácností. Ve studii PARADIGM-HF nasazení sakubitrilu/valsartanu morbiditu i mortalitu pacientů s HFrEF významně snížilo, a to bez ohledu na to, zda se u nich před nasazením léku symptomy zhoršily, či nikoliv.
Profesor Januzzi v souladu s americkými guidelines doporučil po úvodním vyšetření pacienta s HFrEF farmakoterapii v 1–4týdenních cyklech titrovat a snažit se nejpozději do 4 měsíců od zahájení léčby dosáhnout cílových dávek GDMT. Po dalších 3 měsících stabilizační fáze pak má následovat podrobná evaluace odpovědi na léčbu. V případě, že pacient na terapii neodpovídá nebo je nestabilní, je třeba včas přistoupit k dalším modalitám nebo jej odeslat ke specialistovi na srdeční selhání.
Závěrem se autor sdělení zaměřil na roli biomarkerů (BNP a NT-proBNP) pro monitorování stavu ambulantních pacientů s HFrEF. Výzkumy konzistentně ukazují, že jejich hladina a vývoj v čase jsou nejen indikátorem stavu a prognózy pacientů, ale reflektují i riziko remodelace komor a kvalitu života. NT-proBNP doporučil měřit 1–2× krátce po propuštění z hospitalizace pro dekompenzované HF a u stabilních pacientů pak každých 90 dní. Za dobré lze považovat opakované hodnoty <1000 ng/l. Zvýšené či rostoucí koncentrace (o 25 % a více) jsou varovným signálem informujícím o nutnosti podrobnějšího vyšetření a přehodnocení léčby.
Další přednášející, prof. John McMurray z Glasgowské univerzity, hovořil o pacientech hospitalizovaných pro zhoršení srdečního selhání, respektive o jejich farmakoterapii před dimisí a po ní. Dle studie PARADIGM-HF je riziko úmrtí z kardiovaskulární příčiny u těchto pacientů 6,6× větší než u těch, kteří hospitalizováni nebyli, přičemž nejvíce k němu dochází ve dnech těsně po propuštění. Riziko KV úmrtí také roste s počtem hospitalizací pro srdeční selhání, jak ukázala již studie CHARM v roce 2003. Kliničtí lékaři si však tento fakt neuvědomují dostatečně, a to z prostého, smutného důvodu: Pacienta, který časně po odchodu z nemocnice zemře, na oddělení již nikdy znovu nevidí.
Profesor Murray připomněl výsledky nejvýznamnějších klinických studií všech čtyř lékových skupin, u kterých byl prokázán vliv na snížení mortality a zlepšení kvality života pacientů s HFrEF. Zaměřil se zejména na to, jak rychle se mortalitní křivky léčených a kontrolních skupin začínají rozbíhat, tedy jak rychle začnou být léky přínosem. Ve všech případech se jednalo o časný efekt, který se pozitivně projevil i na mortalitě pacientů recentně propuštěných z hospitalizace. Například inhibitory ACE ve dnes již klasické metaanalýze (Garg & Yusuf, JAMA 1995) vedly k redukci mortality a rizika hospitalizace o 47 % během sledování trvajícího jen 90 dní. Vyšší benefit ve smyslu snížení mortality a rizika rehospitalizace při nasazení časně po propuštění byl prokázán i v případě eplerenonu ve studii EMPHASIS-HF. Betablokátor karvedilol ve studii COPERNICUS zase vykazoval snížení rizika, které bylo rychlejší a významnější ve skupině těžších a rizikovějších pacientů s HFrEF. Studie IMPACT-HF dokonce prokázala, že nejvýhodnější je začít s podáváním karvedilolu již v nemocnici.
Nejnovějším přírůstkem do algoritmů léčby HFrEF je sakubitril/valsartan. Ve studii PIONEER-HF z roku 2019, u které se přednášející na chvíli pozastavil, byl kombinovaný preparát nasazován pacientům za hospitalizace. Kontrolní skupina užívala enalapril, po 8 týdnech však byli – díky tehdy již známému přínosu sakubitrilu/valsartanu – z etických důvodů všichni převedeni na kombinovaný preparát. Pacienti užívající sakubitril/valsartan ve studii zaznamenali významný a časný pokles mortality i morbidity. Studie TRANSITION nedlouho poté ukázala, že bezpečnost a tolerabilita obou přístupů (nemocničního i ambulantního zahájení léčby) je srovnatelná.
Autor sdělení svou přednášku uzavřel připomenutím, že všechny léky, jež jsou součástí GDMT u HFrEF, fungují dobře a rychle, není tedy důvod s jejich nasazením a titrováním otálet.
(luko)
Zdroje:
1. Januzzi J. New mindsets for treating a heart failure patient walking into our clinic. Session: Heart failure treatment − Keeping the patient on the top of our mind. ESC Congress 2019, Paříž, 31. srpna 2019.
2. McMurray J. Changing the outlook for a heart failure patient leaving the hospital. Session: Heart failure treatment − Keeping the patient on the top of our mind. ESC Congress 2019, Paříž, 31. srpna 2019.
