Kongres ESC 2019: Zaostřeno na chronické srdeční selhání

25. 9. 2019

Jak udělat pro pacienty se srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí maximum? Na nedávno proběhlém kardiologickém kongresu v Paříži zazněly závěry klíčových studií i osobní zkušenosti expertů.

Inzerce

Srdeční selhání se sníženou ejekční frakcí (HFrEF) bylo jedním z nosných témat Kongresu Evropské kardiologické společnosti (ESC) a Světového kardiologického kongresu 2019 konaného v Paříži. Věnováno mu bylo i satelitní sympozium společnosti Novartis, jež proběhlo v sobotu 31. srpna.

Navyšovat léčbu u „stabilních“ pacientů s HFrEF?

Profesor James L. Januzzi z Harvardovy univerzity zahájil přednáškový blok otázkou: „Měli bychom posilovat terapii u ambulantně léčených pacientů, kteří jsou z hlediska obtíží stabilní?“ Připomněl, že důležitými pilíři léčby srdečního selhání jsou nejen farmakoterapeutické možnosti, ale také intervence na poli režimových opatření nebo přístrojová léčba. Přesto jeho hlavní zpráva klinikům zněla: „Titrujte!“

Dosažení cílových dávek terapie doporučené dle guidelines (GDMT – guideline-directed medical therapy) je u HFrEF klíčové. V kontrastu s dyslipidémií či hypertenzí, kde při titraci léčby míříme k cílovým hodnotám příslušných parametrů, by u léčby srdečního selhání měly být naším cílem právě předepsané dávky léků. Mezi GDMT, jejichž efektivitu potvrdila řada mortalitních studií, patří betablokátory, antagonisté mineralokortikoidních receptorů (spironolakton, eplerenon) a blokátory systému renin – angiotenzin (inhibitory ACE a sartany), eventuálně ještě s přidáním inhibitoru neprilysinu (sakubitril/valsartan).

Praxe však doporučením příliš neodpovídá, jak vyplývá například ze zjištění studie CHAMP-HF. V každé ze 3 shora uvedených lékových skupin užívalo tuto medikaci jen necelých 75 % pacientů s HFrEF. Všechny 3 skupiny užívalo méně než 25 % z nich, méně než 1 % pak mělo nasazenu GDMT ve všech 3 skupinách v cílové dávce. Ač se jedná o data z amerického registru, situace v Evropě je dle profesora Januzziho srovnatelná. Jednou z příčin může být právě neochota kliniků navyšovat léčbu zdánlivě stabilním nemocným: U ambulantních pacientů, jejichž třída klasifikace NYHA se mezi kontrolami nezmění, se farmakoterapie téměř neupravuje. Pouze při zhoršení symptomů vzrůstá snaha lékařů navyšovat dávky a nasazovat léky z dalších skupin. V obou případech se však jedná o velmi rizikové pacienty a ani u těch zdánlivě stabilních není zhoršení srdečního selhání, nebo dokonce úmrtí z kardiovaskulární (KV) příčiny žádnou vzácností. Ve studii PARADIGM-HF nasazení sakubitrilu/valsartanu morbiditu i mortalitu pacientů s HFrEF významně snížilo, a to bez ohledu na to, zda se u nich před nasazením léku symptomy zhoršily, či nikoliv.

Jak titrovat a kdy vyšetřovat?

Profesor Januzzi v souladu s americkými guidelines doporučil po úvodním vyšetření pacienta s HFrEF farmakoterapii v 1–4týdenních cyklech titrovat a snažit se nejpozději do 4 měsíců od zahájení léčby dosáhnout cílových dávek GDMT. Po dalších 3 měsících stabilizační fáze pak má následovat podrobná evaluace odpovědi na léčbu. V případě, že pacient na terapii neodpovídá nebo je nestabilní, je třeba včas přistoupit k dalším modalitám nebo jej odeslat ke specialistovi na srdeční selhání.

Závěrem se autor sdělení zaměřil na roli biomarkerů (BNP a NT-proBNP) pro monitorování stavu ambulantních pacientů s HFrEF. Výzkumy konzistentně ukazují, že jejich hladina a vývoj v čase jsou nejen indikátorem stavu a prognózy pacientů, ale reflektují i riziko remodelace komor a kvalitu života. NT-proBNP doporučil měřit 1–2× krátce po propuštění z hospitalizace pro dekompenzované HF a u stabilních pacientů pak každých 90 dní. Za dobré lze považovat opakované hodnoty <1000 ng/l. Zvýšené či rostoucí koncentrace (o 25 % a více) jsou varovným signálem informujícím o nutnosti podrobnějšího vyšetření a přehodnocení léčby.

Jak vylepšit přežívání po hospitalizaci?

Další přednášející, prof. John McMurray z Glasgowské univerzity, hovořil o pacientech hospitalizovaných pro zhoršení srdečního selhání, respektive o jejich farmakoterapii před dimisí a po ní. Dle studie PARADIGM-HF je riziko úmrtí z kardiovaskulární příčiny u těchto pacientů 6,6× větší než u těch, kteří hospitalizováni nebyli, přičemž nejvíce k němu dochází ve dnech těsně po propuštění. Riziko KV úmrtí také roste s počtem hospitalizací pro srdeční selhání, jak ukázala již studie CHARM v roce 2003. Kliničtí lékaři si však tento fakt neuvědomují dostatečně, a to z prostého, smutného důvodu: Pacienta, který časně po odchodu z nemocnice zemře, na oddělení již nikdy znovu nevidí.

Profesor Murray připomněl výsledky nejvýznamnějších klinických studií všech čtyř lékových skupin, u kterých byl prokázán vliv na snížení mortality a zlepšení kvality života pacientů s HFrEF. Zaměřil se zejména na to, jak rychle se mortalitní křivky léčených a kontrolních skupin začínají rozbíhat, tedy jak rychle začnou být léky přínosem. Ve všech případech se jednalo o časný efekt, který se pozitivně projevil i na mortalitě pacientů recentně propuštěných z hospitalizace. Například inhibitory ACE ve dnes již klasické metaanalýze (Garg & Yusuf, JAMA 1995) vedly k redukci mortality a rizika hospitalizace o 47 % během sledování trvajícího jen 90 dní. Vyšší benefit ve smyslu snížení mortality a rizika rehospitalizace při nasazení časně po propuštění byl prokázán i v případě eplerenonu ve studii EMPHASIS-HF. Betablokátor karvedilol ve studii COPERNICUS zase vykazoval snížení rizika, které bylo rychlejší a významnější ve skupině těžších a rizikovějších pacientů s HFrEF. Studie IMPACT-HF dokonce prokázala, že nejvýhodnější je začít s podáváním karvedilolu již v nemocnici.

Nejnovějším přírůstkem do algoritmů léčby HFrEF je sakubitril/valsartan. Ve studii PIONEER-HF z roku 2019, u které se přednášející na chvíli pozastavil, byl kombinovaný preparát nasazován pacientům za hospitalizace. Kontrolní skupina užívala enalapril, po 8 týdnech však byli – díky tehdy již známému přínosu sakubitrilu/valsartanu – z etických důvodů všichni převedeni na kombinovaný preparát. Pacienti užívající sakubitril/valsartan ve studii zaznamenali významný a časný pokles mortality i morbidity. Studie TRANSITION nedlouho poté ukázala, že bezpečnost a tolerabilita obou přístupů (nemocničního i ambulantního zahájení léčby) je srovnatelná.

Autor sdělení svou přednášku uzavřel připomenutím, že všechny léky, jež jsou součástí GDMT u HFrEF, fungují dobře a rychle, není tedy důvod s jejich nasazením a titrováním otálet.

(luko)

Zdroje:
1. Januzzi J. New mindsets for treating a heart failure patient walking into our clinic. Session: Heart failure treatment − Keeping the patient on the top of our mind. ESC Congress 2019, Paříž, 31. srpna 2019.
2. McMurray J. Changing the outlook for a heart failure patient leaving the hospital. Session: Heart failure treatment − Keeping the patient on the top of our mind. ESC Congress 2019, Paříž, 31. srpna 2019.



Štítky
Interní lékařství Kardiologie
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se