Srdeční remodelace představuje změny v objemu, hmotnosti, tvaru a stavbě levé komory, které vznikají v odpovědi na mechanické a neurohumorální změny spojené se srdečním selháním. Jejich vznik je spuštěn vyvolávajícím faktorem (ischémií, poruchou vedení, vysokým krevním tlakem apod.), v návaznosti na nějž dochází k progresivnímu rozvoji remodelace, snižování funkční kapacity pacientů a nárůstu rizika srdečních příhod a náhlé srdeční smrti. S každou další akutní událostí se zároveň skokově zhoršuje situace pacienta a vzniká tak jakýsi bludný kruh srdeční remodelace s devastujícím dopadem na kvalitu života a prognózu nemocných. Pacienti s vysokým stupněm srdeční remodelace, a to včetně ambulantně léčených, mají vysoké riziko hospitalizace a úmrtí.
Naštěstí máme k dispozici léčebné postupy, které mohou tomuto vývoji zabránit, zastavit jej, či dokonce vyvolat zpětnou srdeční remodelaci. Patří k nim neurohumorální blokáda prostřednictvím blokátorů systému renin − angiotenzin − aldosteron a betablokátorů, která je první volbou a zlatým standardem u pacientů s HFrEF. V případě pacientů se širokým komplexem QRS vede k tomuto efektu srdeční resynchronizační terapie (CRT).
Schopnost vyvolání zpětné remodelace levé komory prokázal také jediný zástupce skupiny inhibitorů receptoru pro angiotenzin a neprilysinu (ARNI) sakubitril/valsartan, a to i u pacientů, kteří dostatečně nereagovali na zavedenou léčbu ACEi/ARBs a MRA v doporučených dávkách. Pozitivní vývoj nejen parametrů remodelace, jako je nárůst ejekční frakce levé komory (EFLK), snížení end-systolického a end-diastolického objemu LK nebo úbytek funkční mitrální regurgitace, ale i pokles biomarkerů srdeční fibrózy a v neposlední řadě zlepšení prognózy pacientů v návaznosti na zahájení léčby sakubitril/valsartanem prokázaly studie PROVE-HF, EVALUATE-HF, PRIME a další. Rovněž byla zjištěna závislost výsledku na užívané dávce léku. Studie PIONEER-HF a TRANSITION potom vnesly více světla do otázky momentu iniciace terapie, která by pro dosažení optimálních výsledků měla být zahájena co nejdříve, ideálně ještě za hospitalizace pro akutní zhoršení HFrEF.
Tato zjištění se promítla mimo jiné do nejnovějších doporučení pro klinickou praxi vydaných HFA ESC v roce 2019, která zmiňují možnost zvážit nasazení terapie ARNI v indikovaných případech i u pacientů dosud neléčených ACEi/ARBs/MRA.
Naopak kaskádovitý přístup k terapii je zakotven v posledních guidelines ESC z roku 2016 (a je také v současné době podkladem pro úhradu léku). Jak zdůraznila profesorka Lamová, důvodem této podoby guidelines jsou výhradně výsledky klinických studií, respektive již jejich design, kdy nové léky byly vždy přídavkem ke standardní terapii. Neznamená to však, že by nemohlo být pro pacienty přínosem již jejich časnější nasazení, naopak řada prací publikovaných od prvního zveřejnění výsledků studie PARADIGM v roce 2016 hovoří pro významný benefit plynoucí z dřívějšího nasazení ARNI. A to nejen z hlediska reverzní remodelace, ale i vlivu na glykémii, ledvinné funkce, městnání apod., a ve svém důsledku na pokles mortality v souvislosti s HFrEF.
Přednášející nastínila rovněž možnou podobu léčebného algoritmu v budoucnu, kde by se současná léčba první volby nacházela v jedné horizontální linii spolu s MRA, ARNI a dapagliflozinem. Vzhledem k absenci odpovídajících klinických studií se zatím jedná o hudbu budoucnosti, je však namístě důsledně usilovat o preskripci sakubitril/valsartanu v indikovaných případech, jelikož i tato je stále nedostatečná.
(luko)
Zdroj: Lam C. S., Seferovic P., Mullens W., Guazzi M. Reversing cardiac remodelling and improving outcomes in heart failure: what are our first-choice treatments? Sympozium Novartis. ESC-HFA Discoveries 2020 Jun 5.
