V letošním roce vydaly Americká společnost pro onemocnění srdce, Americká kardiologická společnost a Americká společnost pro srdeční selhání (AHA/ACC/AFSA) nová doporučení pro léčbu srdečního selhání vycházející z aktuálních důkazů. V následujícím textu mimo jiné shrnujeme 10 zásadních bodů z těchto guidelines.
Úvod
Vedle významného zapojení inhibitorů sodíko-glukózového kotransportéru 2 (SGLT2i, tj. gliflozinů) do léčby srdečního selhání patří mezi zásadní aktualizace doporučení nasadit inhibitory angiotenzinového receptoru a neprilysinu (ARNI) jakožto inhibitor renin-angiotenzin-aldosteronového systému (RAAS) první volby u srdečního selhání se sníženou ejekční frakcí (HFrEF) s třídou důkazů 1A. Zdůrazněna je vysoká nákladová efektivita této léčby, doporučeno je zahájit podávání ARNI ještě během hospitalizace a také podávání této třídy léků u pacientů se srdečním selháním se středně sníženou (HFmrEF) a se zachovanou ejekční frakcí (HFpEF). Jediný zástupce třídy ARNI sakubitril/valsartan navíc v roce získal 2022 mezinárodní Galénovu cenu za nejlepší farmaceutický výrobek.
10 zásadních bodů aktualizovaných doporučení
- V léčbě HFrEF (EF LK ≤ 40 %) jsou nyní doporučeny 4 třídy léků, a to: 1. inhibitory RAAS: samotné ARNI, samotné inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEi) nebo samotné blokátory receptorů AT1 pro angiotenzin II (ARBs, tj. sartany) ke snížení morbidity a mortality; 2. betablokátory (BB: bisoprolol, karvedilol, metoprolol s prodlouženým uvolňováním) ke snížení mortality a rizika hospitalizace; 3. antagonisté mineralokortikoidních receptorů (MRA, spironolakton nebo eplerenon) ke snížení morbidity a mortality; 4. SGLT2i (původně vyvinuté jako antidiabetika) ke snížení kardiovaskulární (KV) mortality a rizika hospitalizace bez ohledu na přítomnost diabetu. ARNI jsou uvedeny jako 1. volba mezi inhibitory RAAS. Všechna tato doporučení jsou třídy 1A.
- V léčbě HFmrEF (EF LK 41–49 %) jsou doporučeny SGLT2i (třída doporučení 2A) a ARNI, ACEi, ARBs, MRA a BB (2B).
- Nově jsou v léčbě HFpEF (EF LK ≥ 50 %) doporučeny SGLT2i ke snížení KV mortality a rizika hospitalizace (2A) a MRA a ARNI ke snížení rizika hospitalizace (2B). Z důvodu snížení morbidity je u těchto nemocných také doporučena titrace dávky antihypertenziv k dosažení cílového krevního tlaku dle aktuálních doporučení (1), z důvodu zmírnění symptomů léčba fibrilace síní (2A) a u vybraných pacientů lze z důvodu snížení rizika hospitalizací zvážit podávání ARBs (2B). Rutinní podávání nitrátů a inhibitorů fosfodiesterázy 5 není doporučeno, neboť se při jejich použití neprokázalo zvýšení účinnosti léčby ani zlepšení kvality života.
- K definici pacientů s HFrEF, u nichž se EF zvýšila na > 40 %, se používá pojem „zlepšení EF LK“. Je u nich doporučeno pokračovat v léčbě HFrEF v prevenci relapsu, a to včetně asymptomatických nemocných.
- Byla vytvořena nová klasifikace ekonomické hodnoty konkrétního doporučení dle údajů o nákladové efektivitě dané intervence. Vysokou hodnotu (tj. nižší náklady na získání 1 roku kvalitního života [QALY − quality-adjusted life-year]) má např. podávání ARNI namísto ACEi u pacientů s HFrEF s chronickými symptomy, podávání ACEi či ARBs, pokud nejsou vhodné ARNI, a podávání BB u symptomatických pacientů s HFrEF a MRA u pacientů s HFrEF s třídou NYHA II–IV.
- Nová doporučení byla vytvořena u srdeční amyloidózy. Zahrnují screening monoklonálních lehkých řetězců v séru a moči, při negativním výsledku kostní scintigrafii pro potvrzení transthyretinové (TTR) srdeční amyloidózy, sekvenování genu TTR u pacientů s TTR srdeční amyloidózou, léčbu stabilizátorem tetrameru transthyretinu ke snížení KV morbidity a mortality u pacientů s třídou NYHA II–IV a v případě fibrilace síní antikoagulaci nezávisle na skóre CHA2DS2-VASc.
- Na základě nových důkazů je při diagnostice srdečního selhání s EF LK > 40 % důležité potvrdit zvýšení plnicích tlaků. Ty lze měřit neinvazivně (např. dle natriuretických peptidů, měřením diastolické funkce zobrazovacími metodami) nebo invazivně (hemodynamickým měřením).
- Pacienti s pokročilým srdečním selháním, kteří si přejí prodloužit přežití, by měli být odesláni do péče specializovaného týmu pro srdeční selhání. Tento tým posoudí stávající léčbu a podávání pokročilé a paliativní léčby podle cílů péče.
- Byla upravena stadia srdečního selhání: A – riziko srdečního selhání; B – pre-srdeční selhání; C – symptomatické srdeční selhání; D – pokročilé srdeční selhání.
- Vytvořena byla specifická doporučení pro pacienty se srdečním selháním, kteří mají souběžně deficienci železa, anémii, hypertenzi, poruchy spánku, diabetes 2. typu, fibrilaci síní, ICHS nebo maligní nádor.
Mechanismus účinku sakubitril/valsartanu
Sakubitril/valsartan má jedinečný mechanismus účinku:
Sakubitril inhibuje neprilysin, čímž dochází ke zvýšení koncentrace neprilysinem odbourávaných peptidů, například natriuretických. To vede ke zvýšení hladiny cyklického guanosinmonofosfátu (cGMP) a následné vazodilataci, zvýšení natriurézy, diurézy, rychlosti glomerulární filtrace a průtoku krve ledvinami, k inhibici uvolnění reninu a aldosteronu, snížení aktivace sympatiku a antihypertrofickým a antifibrotickým účinkům.
Valsartan inhibuje nepříznivé kardiovaskulární a renální účinky angiotenzinu II selektivním antagonismem na receptoru AT1 a potlačením sekrece aldosteronu závislé na angiotenzinu II. Tak předchází trvalé aktivaci RAAS, která vede k vazokonstrikci, retenci sodíku a tekutin, aktivaci buněčného růstu a proliferace a následně k maladaptivní kardiovaskulární přestavbě.
Nasazení u pacientů s HFrEF v běžné praxi
Kontrolovaná randomizovaná studie PARADIGM-HF prokázala superioritu sakubitril/valsartanu v porovnání s enalaprilem u pacientů s HFrEF. Nedávno publikovaný systematický přehled doložil přínos této léčby také v podmínkách reálné praxe. Zahrnoval 68 studií publikovaných od roku 2015 do ledna 2020 s pacienty se srdečním selháním s EF LK 23–38 % a ukázal lepší účinnost sakubitril/valsartanu v porovnání s tehdejším standardem péče z hlediska rizika hospitalizací pro srdeční selhání, všech hospitalizací a celkové mortality. V řadě studií vedlo užívání sakubitril/valsartanu také ke zlepšení funkční třídy NYHA a snížení hladiny biomarkerů. Nejčastější nežádoucí příhody zahrnovaly hypotenzi a hypokalémii.
(zza)
Zdroje:
1. Heidenreich P. A., Bozkurt B., Aguilar D. et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the management of heart failure: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2022 May 3; 145 (18): e876−e894, doi: 10.1161/CIR.0000000000001062.
2. The Galien Foundation Announces Winners of the 2022 Prix Galien UK Awards at the Natural History Museum, London. PR Newswire, 2022 May 13. Dostupné na: www.prnewswire.co.uk/news-releases/the-galien-foundation-announces-winners-of-the-2022-prix-galien-uk-awards-at-the-natural-history-museum-london-852118296.html
3. Proudfoot C., Studer R., Rajput T. et al. Real-world effectiveness and safety of sacubitril/valsartan in heart failure: a systematic review. Int J Cardiol 2021 May 15; 331 : 164−171, doi: 10.1016/j.ijcard.2021.01.061.
4. SPC Entresto. Dostupné na: www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/entresto-epar-product-information_cs.pdf
