Peritoneální dialýza a management infekčních a mechanických komplikací

Management infekčních komplikací PD

K rozvoji exit-site infekce v okolí výstupu katétru predisponuje mimo jiné extruze zevní manžety. V takovém případě by měla být seříznuta skalpelem nebo odstraněna kleštěmi. Přítomnost hnisavého sekretu vyžaduje zahájení antibiotické (ATB) terapie dle výsledků kultivace. U většiny pacientů s chronickou infekcí prokáže UZ vyšetření infekci zevní manžety nebo tunelu. Ta se může šířit až do peritoneální dutiny a způsobit tak peritonitidu. Pokud není přítomná kolekce tekutiny kolem manžety, je možné napojit nový katétr na segment mezi manžetami katétru původního. V opačném případě by měla být provedena excize kůže s rozšířenou incizí, vytažením manžety a jejím seříznutím. Rána je ponechána k hojení per secundam. Druhou možností je en block excize, kterou se sníží riziko rozšíření infekce. V některých případech je nutné simultánní zavedení nového katétru a vyjmutí původního.

Peritonitida se vznikem adhezí a fibrózy představuje do budoucna riziko omezení ultrafiltrace dialyzačního roztoku peritoneální membránou. Po zahájení ATB terapie dochází většinou ke zlepšení stavu během 2−3 dnů. V opačném případě by měl být katétr po 5 dnech odstraněn, přičemž s ATB terapií je nutno pokračovat ještě další 2 týdny. Opětovné zavedení katétru je při zaléčení možné již za 2−3 týdny. Simultánní výměna katétru bez přerušení PD je rizikem z hlediska relapsu peritonitidy. Pokud UZ potvrdí infekci vnitřní manžety, měl by být katétr odstraněn. Za určitých podmínek je však možné zvážit i jeho simultánní výměnu.

Mechanické komplikace

Jednou z možných mechanických komplikací je leak (únik) dialyzačního roztoku. Riziko časného leaku (< 30 dní od zavedení katétru) lze snížit zahájením PD s odstupem 2 týdnů od zavedení katétru. Přerušení dialýzy na 1−3 týdny obvykle vede ke spontánní úpravě. Leak zvyšuje riziko tunelové infekce a peritonitidy, a proto je vhodné profylaktické podávání ATB. Perzistující leak potom vyžaduje zavedení nového katétru. Pozdní leak (> 30 dní) může souviset s perikatétrovou hernií či pseudohernií. Nutná je simultánní výměna katétru s uzavřením fasciálního defektu. Další příčinou může být okultní tunelová infekce, která vyžaduje odstranění katétru a dočasnou hemodialýzu.

Další možnou mechanickou komplikací je dysfunkce průtoku dialyzačního roztoku katétrem. Ta je nejčastěji způsobena zácpou, kdy distendované rektosigma navodí obstrukci bočních otvorů katétru nebo jeho posunutí do neadekvátní polohy. Méně častou příčinou je distenze močového měchýře při retenci moči. Za oboustrannou obstrukci je obvykle zodpovědné zalomení katétru nebo intraluminální fibrinový povlak. V rámci diferenciální diagnostiky je na místě zhotovit nativní rtg snímek břicha. Zácpu léčíme osmotickými laxativy (laktulózou, sorbitolem). Bisakodyl nebo klystýr solným roztokem nejsou pro riziko dráždění střevní stěny a prostupu bakterií s rozvojem peritonitidy doporučovány.

Zalomení katétru nemusí být na předozadním rtg snímku vždy patrné. Někdy je nutné k naplánování dalšího postupu zhotovit boční rtg snímek vleže a vsedě, případně provést CT vyšetření. Po vyloučení výše uvedených příčin lze zahájit intraluminální fibrinolytickou terapii tkáňovým aktivátorem plazminogenu (tPA). Další možnou příčinou je přesun konce katétru do neadekvátně drénované lokalizace nebo jeho adheze k intraperitoneálním tkáním. Tu je možné řešit postupy radiologickými či laparoskopickými, mezi něž patří omentolýza s omentopexí, adheziolýza, epiploektomie, salpingektomie nebo appendektomie. V obou případech lze po výkonu pokračovat s PD.

Co říkají dosavadní studie?

Dle výsledků studií je urgentní PD bezpečnou alternativou k hemodialýze (2).

Jedna ze studií si potom kladla za cíl stanovit nejkratší interval, ve kterém je možné zahájit PD s ohledem na mechanické a infekční komplikace. V porovnání s nemocnými, kteří PD zahájili za 1 týden po zavedení katétru, byl leak dialyzační tekutiny méně častý u pacientů, kteří ji zahájili po 2 či 4 týdnech. Naopak u diabetiků byly komplikace častější při zahájení PD po 4 týdnech (3).   

Uspokojivé výsledky přinesla rovněž další studie, která prokázala mimo jiné přínos PD u pacientů po neúspěšné transplantaci ledvin (4).

(mafi)

Zdroje:
1. Crabtree J. H., Shrestha B. M., Chow K.-M. et al. Creating and maintaining optimal peritoneal dialysis access in the adult patient: 2019 update. Perit Dial Int 2019; 39 (5): 414–436, doi: 10.3747/pdi.2018.00232.
2. Dias D. B., Mendes M. L., Banin V. B. et al. Urgent-start peritoneal dialysis: the first year of brazilian experience. Blood Purif 2017; 44: 283–287, doi: 10.1159/000478970.
3. Ranganathan D., John G. T., Yeoh E. et al. A randomized controlled trial to determine the appropriate time to initiate peritoneal dialysis after insertion of catheter (timely PD study). Perit Dial Int 2017; 37 (4): 420–428, doi: 10.3747/pdi.2016.00066.
4. Guo A., Mujais S. Patient and technique survival on peritoneal dialysis in the United States: evaluation in large incident cohorts. Kidney Int Suppl. 2003; 88: S3–S12, doi: 1046/j.1523-1755.2003.08801.x.